术后胆道镜检查去除胆道术后残留结石

胆总管结石进行胆总管探查，T管引流的病人，在拔T管之前会进行T管造影。如果T管没有发现结石，胆管没有其他异常，医生通常会拔除T管。

但是，T管造影会不会漏诊一些胆总管残留结石？拔T管之前需不需要进行胆道镜检查？

我们知道，T管是胆道手术后留下来的一个重要的观察胆道情况的通道，可以诊断，可以取石，可以取活检。一旦患者有残留结石而拔除了T管，那么以后再取石的代价就较大了。当然，胆道镜检查费用也需要2000多元，病人进行这项检查费用也不低。因此，并不是每个病人都需要常规胆道镜检查。我认为，对于下列情况，拔除T管前最好进行胆道镜检查：

1.胆道结石为泥沙样结石与碎石共存。

2.胆道造影受到较多气泡的影响，不能排除结石。

3.胆道术中取出结石时结石破碎为数块，不能确定是否完全取出。

4.病人年老体弱，无法再次耐受胆道手术，也无法进行ERCP取石。

5.胆总管下段可能存在狭窄或者肿瘤。

下面是最近进行的一例胆总管T管引流术后造影未发现残留结石而胆道镜检查发现残留结石的病人的图像：

A：胆道镜发现的胆总管下段的残留结石；

B: 胆道镜取石后观察到的正常胆总管下段开口；

C：胆道镜检查冲洗出来的胆总管残留结石；

D：取出的较大的胆总管结石；

E：胆道术后第8天造影未发现胆道残留结石（事实上术后胆道镜检查发现了残留结石）。

那么，为什么会出现T管造影与胆道镜检查不一致的情况？

我认为有以下原因：

1.T管造影是通过充盈缺损发现结石，充盈缺损是结石的间接的征象，且每个病人的结石在X光下的密度不一，部分病人的比较小的结石会被造影剂完全掩盖。而胆道镜为直接图像，准确性当然超过胆道造影。

2.部分病人结石破碎后，可能为片状，被胆道分泌物粘附在胆道壁上，因为不会表现出胆道造影下的充盈缺损。

3.胆总管下段受到造影时漏到胃肠道内造影剂的影响，重影较重而影响对小结石的观察。

4.胆道造影时混入了不少空气，气泡与小的残留结石比较难以鉴别。