心脏性猝死的预测因素及价值

一、 心脏性猝死( sudden cardiac death,SCD)的概念及现状

心脏性猝死是指由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现后1小时内突然出现意识丧失，引起意外的死亡。患者在生前可以有或没有心脏病表现。目前美国每年有30~40万人死于心脏性猝死，在我国，国家十五公关课题“中国心脏性猝死研究”结果显示，每年心脏性猝死的患者为54.4万，每天将近有1480名患者死于SCD，换句话说，也就是每分钟有1人发生SCD。院外发生心脏性猝死的存活率不及15%，而即使能及时送进医院，出院时存活率也不及20%，对于发生心脏性猝死的患者，抢救是争分夺秒的，研究显示，一旦发生心脏骤停，抢救每延长1min，抢救成功率就降低7%~10%。心脏性猝死其中88%的为心律失常性猝死，SCD最主要的病因是急性冠脉综合征，30%左右是首发症状。

二、 心脏性猝死危险预测因子

1、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ,LVEF）

多数研究证实LVEF是SCD的独立危险预测因子，LVEF越低，猝死的危险性就越大，通常把EF值=0.40作为危险分度的临界值，LVEF＜0.40属于高危人群,研究发现, LVEF 31~40%、＜30%的猝死发生率各为5.1%,7.5%, LVEF＜30%的心脏性猝死的发生率超过心功能正常患者的6倍。缺血性心肌病伴有明显的心脏扩大，LVEF降低，死亡率更高。

2、心功能不全

NYHA Ⅱ级的患者年死亡率为6%，NYHA Ⅲ级的年死亡率为20%，其中30%的都是心脏性猝死。心功能不全的患者SCD是主要的死亡原因。心衰患者如发生过晕厥是独立的危险预测因子。心衰患者有晕厥史者1年猝死发生率为45%，而无晕厥史者1年猝死发生率为12%。

3、QT间期、QT离散度（QTd）

QT间期是心室除极和复极的过程，正常值为320～440ms，但随心率变化，通常用校正的QT间期（QTc间期=QT/RR1/2），心脏性猝死与QT间期相关，男性＞450ms，女性＞470ms，是心脏性猝死的独立预测因子。QT间期延长易导致室速/室颤发作。

QT离散度（QTd）代表心室肌复极的不稳定性和不均一性，QTd增加，容易发生各种室性心律失常。

QTd（ms）= 最长QT间期-最短QT间期

QTcd（ms）= 最长QTc间期-最短QTc间期

4、心脏自主神经功能受损

（室颤阈值明显降低）。

心率变异性（HRV）：心率快慢随时间所发生的变化。

时域指标：SDNN：正常窦性RR间期的总体标准差，SDNN＜100ms，心率变异性轻度受损，SDNN＜50ms心率变异性明显受损。

窦性心律震荡（HRT）：参数异常表示自主神经调节功能异常。是指在室早发生后，窦性心率出现短期波动的现象。先加速后减速，HRT可作为SCD的独立预测因子。

5、心室晚电位 阳性可作为SCD的独立预测因子。

三、 心电图对高危冠心病猝死的预测价值

㈠ 1、心脏性猝死的常见心律失常：

ａ、多形性室速：可引起室颤、晕厥、猝死、发作时心电图示QRS波形态连续变化，节律不规则，频率＞200次/分，持续10个心动周期以上。

ｂ、尖端扭转型室速：可由QT间期延长所致。QRS波极性、振幅行进行性改变，围绕等电位线扭转，频率在200-250bpm可自行终止或进展为室颤。

ｃ、双向性室速：可蜕变为多形性室速甚至室颤而发生猝死。

ｄ、室颤：室颤与室速、室早同源，可以互相转变。

ｅ交感电风暴（心室电风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴）：

是指24小时内自发的室速/室颤≥2次，需紧急治疗的临床征候群。发生机制是交感过度激活，Na＋、Ca2＋内流，K＋外流，导致恶性心律失常（VT/VF）

临床特点：突然起病，急剧恶化，反复发作晕厥，需反复电除颤，平时治疗有效的药物如胺碘酮等变得无效或疗效不佳。常伴有血压升高、呼吸增快。

心电图特征：交感电风暴出现前常为窦速、室早是先兆，簇集式的室速/室颤紧随其后，室早可为单形、多形，多源，联律间期多较短，VT多为多形性、扭转型，心室率一般在250～350bpm，极易恶化为室颤。

ｆ、缓慢性心律失常：Ⅲ度房室传导阻滞特别是交界性逸博频率很慢时，或心室逸博律时，可能造成SCD，单纯Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞一般不会引起SCD。但如在窦性心律很慢的基础上发生Ⅱ度房室传导阻滞，就有可能发生SCD。

㈡、急性冠脉综合征患者猝死的心电学预测

1、 左主干病变心电图表现：

① 左主干急性闭塞的心电图

◆广泛前壁导联ST段抬高合并正后壁心肌梗塞：Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段抬高；V7～V9导联ST段抬高；aVR导联ST段抬高＞0.05mV；合并下壁导联ST段抬高时,STⅡ↑＞STⅢ↑

◆广泛前壁导联ST段抬高合并心房梗塞：PTa段抬高

◆前壁导联ST段广泛下移

② 左主干严重病变引起心肌缺血的心电图

◆Ⅰ、aVL导联ST段下移、V4～V6导联ST段下移（≥2mm）、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移（Ⅱ导联下移最明显）、aVR导联ST段抬高＞V1导联ST抬高，即表现为8+2现象

2、巨R波形ST段抬高

指QRS波与ST—T融合在一起，ST段呈尖峰状或下斜形抬高，J点消失，R波下降支与ST—T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。

巨R波形常出现在ST段抬高最显著的导联，

规则的巨R波形ST段抬高连续出现时，特别当心率较快时，P波融合在前面的T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴差传或束支阻滞，需要鉴别。

3、墓碑形ST段抬高

指ST段向上凸起并快速上升高达8～16mm，凸起的ST段其顶峰高于R波，R波矮小，时限通常＜0.04s，抬高的ST段与其后的T波升支融合，难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是急性心梗早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式。临床观察发现：墓碑形ST段抬高急性心梗均发生透壁性心梗，入院1周内发生泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、梗塞扩展明显增多，死亡率显著增高，此种心电图改变是急性心梗预后的独立指标。

冠脉造影发现：墓碑形ST段抬高的急性心肌梗塞前降支完全闭塞且无侧枝循环，三支冠脉闭塞发生率高。

4、缺血性J波

J波是紧随QRS波群之后的一个小的半圆形波，1953年Osborn在犬的实验中对其进行了较详细的描述，又称Osborn波。冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期的心电图改变。缺血性J波是心电极不稳定的标志性表现，心肌复极离散度较大，容易发生恶性心律失常。缺血性J波是猝死高危的预警指标。缺血性J 波伴ST段抬高是猝死更高危的预警指标。

5、T波电交替（T wave alternans， TWA）

T波电交替（TWA）是指规则的心律时，体表心电图的T波振幅、形态逐波交替变化。分为毫伏级和微伏级两种。T波电交替（TWA）提示心肌存在严重的复极不稳定、不一致。近年来研究证实，T波电交替是心脏性猝死及危重心律失常高度敏感的预测指标。缺血性J 波、ST段抬高与T波电交替三者共存是室颤及猝死最强的预警指标。