不同类型上睑下垂手术经验分享二（病理篇）

上睑下垂手术是眼睑手术的高峰，每一个细节都能决定成败。

做好上睑下垂手术，需要匠人精神！ -------- 张丰医生

上睑下垂的病因和分类

正确的诊断才有正确的治疗，上睑下垂的诊断貌似很容易做出，但实际上上睑下垂有真性和假性之分，真性下垂的原因分为四大类：机械性，腱膜性，肌源性和神经源性，原因众多，不单单只有提上睑肌的病变才会造成上睑下垂，临床中需要认真地进行鉴别，避免漏诊。而假性下垂是指以上四类原因之外的病变造成的外观上类似上睑下垂，但其实眼睑上提系统功能正常的情况。

机械性

是指由于上睑增厚及重量增加而引起的上睑下垂。由眼睑本身病变所致，如感染、肿瘤及炎症。儿童机械性上睑下垂需考虑的原因有皮样囊肿、转移性神经母细胞瘤，治疗以手术去除原发病灶为主。

腱膜性

上睑提肌腱膜从睑板脱离/裂开可以导致上睑下垂，多为继发性，常为老年性退变或创伤造成。

上睑提肌的发育不良造成的肌源性下垂是先天性上睑下睑最常见的原因，患者向下看时有上睑迟滞情况, 原因是上睑提肌肌纤维纤维化导致。单纯的先天性上睑下垂75％为单侧，大多数表现为单一病情。是儿童最常见的上睑下垂病因，由上睑提肌纤维缺陷程度与下垂严重程度往往成正比。患者上睑提肌收缩及松弛功能均受损，临床表现为患侧上睑下垂并伴下视时上睑迟滞，上睑提肌肌力减弱及重睑皱襞消失。

肌源性上睑下垂有时会是合并综合征中，如睑裂狭小综合征(又称小眼征, blepharophimosis syndrome), 表现有双侧的上睑下垂, 睑裂狭小(blepharophimosis), 内眦间距过宽(telecanthus),倒转型内眦赘皮(epicanthus inversus)和下睑外翻(ectropion).

神经源性

是指各种原因引起的支配上睑提肌的第三脑神经动眼神经和支配Müller氏肌的交感神经功能障碍导致的上睑下垂。

假性上睑下垂

假性上睑下垂易与真性下垂混淆。原因包括重度皮肤松弛，眼球后退综合征、对侧眼睑退缩、上斜视(hypertropia)和眼球内陷(enophthalmos)等。眼球内陷时受累眼球向后退缩导致上睑覆盖于角膜上较正常低的位置，与正常对侧相比显得有上睑下垂的情况，常见于创伤后眼眶骨折或因眶骨消蚀性病变导致眼眶容积加大的情况。

上睑下垂术前检查、评估与决策

术前检查，重点讲一下评估提上睑肌肌力和睑缘一映光点检查。

评估提上睑肌肌力

一般将提上睑肌肌力分为三级：良好(≥8mm)、中等( 4-7mm)、弱(<4mm)。

据统计，中国健康人提上睑肌肌力平均为13mm左右，额肌活动幅度平均为8mm。据Fox统计，在无额肌帮助下，提上睑肌肌力为13-16mm，如果有额肌参与，上睑活动幅度可增加至16-19mm。因此，在测量提上睑肌肌力时一定要排除额肌的作用。

一般情况下，肌力越差，下垂越重，但腱膜性上睑下垂患者，上睑下垂较重但肌力却很好，而肌源

性上睑下垂患者中，往往下垂并不严重，但肌力较差。

小儿常无法配合以准确测定肌力，我们是通过观察有无上睑皱襞及额肌收缩的情况来判断。一般而言，具有上睑皱襞（双眼皮）的小朋友，其上睑提肌肌力较好。

上睑下垂程度测量

睑缘一映光点距离MRD1及MRD2(Margin-reflex distance)

目前国际通用的上睑下垂测量皆采用MRD1及MRD2测量方法，MRDI为上睑至角膜映光点的距离，MRD2为下睑至角膜映光点的距离。由此判定上睑下垂的程度。

而国内目前一直沿用的为上睑遮盖瞳孔程度方法，轻度：为上睑遮瞳孔1/3，中度为上睑遮瞳孔1/2，重度为上睑遮瞳孔2/3以上。

手术时机

手术时机的选择需综合参考上睑下垂的病因、严重程度、对视力的影响程度及是否伴有其他异常等情况而定。

先天性上睑提肌发育不良

1）对于轻中度单侧或双侧上睑下垂患儿，由于向下注视时（如视近物）视轴不会受下垂的上睑干扰，对于不伴有斜视、屈光不正或屈光参差的患者，较少发生弱视，所以以3-5岁手术为宜。

2）严重的双侧或单侧上睑下垂，可提早在1岁左右手术，预防发生剥夺性弱视，避免头向后仰伸、脊柱后弯等畸形。我们美和眼科对于此类患儿，多采用硅胶材料悬吊手术方案，如孩子已经三岁左右则采用E-PTFE手术方案。

3)睑裂狭小综合征患者最好分期手术，先做内、外眦成形术，半年后再行上睑下垂矫正术。因前者属水平向的睑裂开大，而后者属垂直向矫正，两个互相垂直方向的手术一次完成，会互相干扰，影响手术效果。

4)对于Marcus-Gunn综合征，大部分患者随年龄增长症状会逐渐减轻或消失，若至青春发育期后下垂仍明显者需考虑手术治疗，美和眼科主要选择采用E-PTFE手术方案。

神经源性上睑下垂对于动眼神经麻痹，经治疗确无恢复可能且病情稳定6个月以上者，才考虑手术，如伴有其他眼外肌麻痹，应先矫正复视，再考虑矫正上睑下垂。

外伤性提上睑肌腱膜离断急诊状况下如患者全身和局部情况充许，可急诊手术进行修复。否则需在创伤愈合后半年至一年，创伤局部水肿完全消退、瘢痕软化后再考虑手术。

重症肌无力所致上睑下垂经神经科药物治疗后病情稳定，上睑下垂程度固定1年后可考虑手术。

手术方案的选择

矫正上睑下垂手术术式，包括各种改良术式花样繁多，但从原理分析，目前常用手术方法主要分为以下两类：①增强提上睑肌力量的术式，其中包括有Müller肌切除及部分睑板切除的术式；②借用额肌力量的手术。

过去主要是根据提上睑肌的功能来选择不同的手术方法，通常认为提上睑肌肌力中等的患者可以选择增强提上睑肌力量的手术，而提上睑肌肌力差者（<4mm）则需要选择利用额肌的术式。

近年来的一个重要进展就是认为对于成年人，提上睑肌肌力差的重度患者也可以选择针对提上睑肌进行处理的术式，这样的选择改变基于以下几点思考：

1. 利用额肌的悬吊手术，使用额肌很大程度是利用其悬吊作用，而不是其肌性收缩作用；

2. 提上睑肌肌力很弱的情况下单纯进行提上睑肌缩短，往往需要很长的缩短量且仍矫正不足，这是过去认为肌力差的患者不适合进行提上睑肌缩短术的主要原因。虽然新的术式进展加入了睑板切除、增加前徙量或缩短缝线悬吊于节制韧带，在相同的肌肉缩短量下增加缩短力量，虽然可以在短期内满意地矫正重度上睑下垂，但术后的不确定性还是长期存在；

3. 材料学的巨大进步，可长期稳定的存在于体内，具有良好的伸缩属性的E-PTFE材料用于重度上睑下垂的矫正，已经被证明是所有方案中创伤最小，术后眼睑稳定性高度可靠的替代材料。

最近查阅了大量上睑下垂手术治疗的文献，在关于手术的应用指证和具体操作方面都有着积极的思考和争论，这些都反映了上睑下垂学术领域的活跃，也说明了治疗方案尚无定论。我个人认为，对上睑下垂术式的选择和创新同样在遵循着科学发现的普遍规律：即思考-实践-再思考-再实践的螺旋式上升。

因为，实践是检验理论的唯一标准。