直肠癌距肛门5cm以下，能保留肛门吗？

直肠癌患者最关心的问题莫过于能否保肛了，很多患者在得知罹患直肠癌后第一反应是要了解能否保肛，是否需要永久人工肛门，是否会悲剧来袭，因为肛门保留与否不仅仅涉及患者生理状态发生颠覆性的改变，更有复杂的社会心理因素交织其中，在临床工作中我们如果和造口病人交流中发现他们其中有一部分造口患者是存在较严重自闭倾向的，比如有造口患者不愿意和家人一起上桌吃饭，有造口患者不愿意和配偶共枕眠，造口患者或多或少存在一些心理方面的问题。因此保肛问题绝对是一个大问题，直接关系到低位直肠癌患者的生理和心理健康问题，所以低位直肠癌保肛也一直是结直肠癌外科领域的热点问题。

那么直肠癌距肛门5cm，能保留肛门吗？我可以直截了当的说：可以。而且我可以毫不客气的说：如果还有医生把瘤距肛门的距离作为能否保肛的标准，那么他out了。

随着理论的进步和临床技术的不断发展，直肠癌距肛门5cm以下需要切除肛门已经成为过去，目前直肠癌行保肛手术已经与肿瘤距肛门无关，无论直肠癌距肛门多少距离，5cm、4cm、3cm、2cm、1cm甚至0cm也可以行保肛手术。或许有些医生和患者开始心里犯嘀咕：你就吹牛吧！怎么可能和距离无关呢？请听我详细解答这个问题。

要知道现在保肛和距离没有关系首先需要了解为什么过去直肠癌距肛门5cm以下不能保肛，直到现在外科学教科书及大多数专业书籍还是把切除肛门作为肛门5cm以下直肠癌的主流术式，原因在于过去在技术上只能切除肛门才能获得根治性切除，直肠癌要想获得根治需要满足一下三个条件：1、远端切缘足够2cm；2、近端切缘足够10cm；3、环周切缘阴性也就是要行全直肠系膜切除。近端切缘没有问题，环周切缘遵循TME原则就可以达到，问题就在远切缘在肛门5cm以下直肠癌患者中大多数是无法达到的，肿瘤距位置越低，经腹部向远端直肠分离会越困难，要想获得2cm以上的远切缘获得根治效果就只能切除肛门。

向直肠远端分离会越来越困难，但是换一个视角经肛门操作则解决了经腹部向直肠远端操作困难的问题，通过经肛门操作直视下对远端切缘的把握更加准确，采用经内外括约肌间入路与经腹部的全直肠系膜切除途径汇合，使环周切缘获得保证，因此采用经肛门内外括约肌间入路手术彻底解决了经腹部对距肛门5cm以下直肠癌无法保肛的窘境。因为内外括约肌间的最下端在肛门缘，所以无论直肠癌距离肛门多远都可以获得足够的远切缘从而使肿瘤获得肿瘤根治性切除。这就是我们说直肠癌保肛手术与肿瘤距肛门距离无关的原因。

为了更进一步克服肛门5cm以下直肠癌保肛手术的障碍，我们将目前全世界最先进的TaTME技术和经肛门内外括约肌技术结合起来，借助单孔腔镜平台和腹腔镜技术，采用经腹经肛双腔镜技术使经肛门括约肌间入路狭小的空间可视化，使过去视角困难的地方在腔镜下清楚的显示，使肛门5cm以下直肠癌保肛手术操作更加可视化，真正达到无障碍保肛，使我们的保肛水平向前大步推进，提高了保肛手术的质量，为广大低位及超低位直肠癌患者带来福音，目前我们是浙江省唯一开展此项技术的医院，在国际国内均处于领先水平，保证了我们在全国保肛水平的排头兵地位。

除了采用以上所述保肛手术的终极手术方法以外，我们还掌握着其他各种方法为低位及超低位直肠癌保肛保驾护航，这些方法包括：1、经肛门直肠癌局部切除术；2、经肛门后方肛门括约肌切开术；3、经骶部手术；4、经前会阴手术（APPEAR手术）；5、结肠经肛管拉出术；6、直肠癌经肛门翻出切除术；7、腹腔镜直肠癌保肛术；8、经腹直肠癌前切除双吻合保肛术。所有这些术式的开展使我们的保肛技术非常全面，从而使保肛手术达到自由的境界，可以为各类患者提供全面保肛手术，造福于广大患者。

作者简介

左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）

左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。

主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。

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