肩周炎研究进展

肩周炎研究进展 《国外医学•骨科学分册》
1肩周炎定义
在我国,很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称耳熟能详,不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为“肩周炎”。实际上“, 肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据美国肩肘外科医师学会的定义,肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis) ,表现为肩关节周围疼痛,肩关节各个方向主动和被动活动度降低, 影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。有关这种疾病的命名,在术语上长期以来很混乱。早在1872 年Duplay 即使用“肩周炎”的名称,并被广泛引用;针对肩周炎患者的肩活动度明显下降,Codman 于1934 年将其定义为“冻结肩”(frozen shoulder) ; Neviaser1946 年通过组织活检发现,此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化,因而提出“粘连性关节囊炎”的概念,并逐渐被广泛接受。目前国外文献多使用“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称。我国至今仍广泛沿用“肩周炎”这一命名,由于其字面的含义及专科化程度不高,常被误认为是引起肩痛的肩关节周围疾病的统称,导致很多肩痛的患者被误诊为肩周炎,最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等,而上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异,延误了肩痛患者的正确诊断和合理治疗。根据肩周炎的发病特点,可以分为原发性和继发性两类。原发性肩周炎又称为特发性肩周炎,尚未发现明确病因。继发性肩周炎指的是继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。鉴别原发性或继发性肩周炎对于选择合理的治疗方式,至关重要。
2流行病学和易患因素
国内外有关肩周炎的发病率都缺乏合理的研究和细致的统计,至今尚缺乏有关普通人群中肩周炎流行病学的研究报道。国外初步研究报道,肩周炎好发于40～70岁的中老年人,在这个年龄段有2 %～5 %的患病率,女性较男性多见,左右手无明显差异。大约有10 %的肩周炎患者在第一次发病的5 年内对侧肩关节也会再次罹患“肩周炎”。实际上,肩痛患者中肩周炎并非常见,肩袖损伤的比例肯定更高。已有研究发现50 岁以上老年人中肩袖损伤的比例高达23 % 。肩周炎的发病易患因素很多。研究发现曾经进行肩关节外固定者,肩周炎的发生率为普通人群的5～9 倍。另有报道认为,肩周炎的发病与甲亢、缺血性心脏病、颈椎病等有关。肩周炎与糖尿病在发病上有高度相关性,糖尿病人中肩周炎的发生率高达10 %～20 %,在胰岛素依赖性糖尿病( IDDM) 中更是高达36 %,且多发于双肩。因而对肩周炎患者,应该检查是否同时患有糖尿病。
3自然病程
根据症状的演变,原发性肩周炎分为3 个时期: ①疼痛期,持续2. 5～9 个月,表现为逐渐加重的肩周围疼痛; ②僵硬期,持续4～12 个月,此期肩关节疼痛缓解,而以渐进性肩关节活动度降低为特点,包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降,其中以肩外旋活动度降低最为明显; ③缓解期,持续5～26 个月,肩关节活动度逐渐恢复。肩周炎有自限性的特点,未经治疗者整个病程为12～42 个月,平均30 个月。但即使病情得到最大程度的恢复,仍有约60 %的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常肩关节。
4功能解剖和组织病理学
盂肱关节囊附着于关节盂周缘,向下附着于肱骨解剖颈处。关节囊的前部被盂肱韧带加强,盂肱韧带有上、中、下三束。包绕肩关节囊外的是冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌腱形成的肩袖。冈上肌腱和肩胛下肌腱之间,被喙突和肱二头肌长头腱穿越,形成肩袖间隙(rotator interval) ,其中有喙肱韧带加强。喙肱韧带在内侧起自喙突根部,附着于肩关节囊前方,向外止于肱骨大小结节,与深层的上盂肱韧带形成复合体。正常的肩关节囊较为松弛,尤其是在腋窝部形成袋状皱褶。随着肩关节位置的变化,关节囊韧带处于交替的松弛和紧张状态,以限制关节的过度移位。关节腔容量的减小是肩周炎的一个重要特征。正常肩关节造影能够很好地显示关节囊下方的袋状皱褶,并可以容纳15～18ml 的液体,而在肩周炎病例中,关节腔容量小于10ml ,且大多数低于5～6ml 。肩周炎中关节囊明显增厚,滑膜充血增厚。Bunker等研究发现肩周炎病例中,患肩关节囊呈慢性纤维化表现,其中有成纤维细胞和肌成纤维细胞增生,并分泌大量I 型和Ⅲ型胶原沉积于关节囊而致过度增厚。Emig等在肩周炎MRI 研究中测得,患肩关节囊厚度平均为5. 2mm,而无症状对侧肩关节囊为2. 9mm ,有显著性差别。Emig 等认为超过4mm 的关节囊厚度,对于诊断肩周炎有95 %的特异度和70 %的敏感度。由于肩周炎以肩外旋受限最为典型,而喙肱韧带是限制肩外旋的主要因素,人们推测肩袖间隙处喙肱韧带的病变是肩周炎发病的原发病灶和病理机制。这一假设得到了越来越多的研究所证实。Mengiardi 等通过MRI 检查证实肩周炎病例中有喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的明显增厚。Kilian 等在对肩周炎关节镜检并取材活检时发现,所有病例中并无肩关节囊的明显粘连,肩袖间隙处的关节囊组织有大量成纤维细胞增生、血管壁增厚,透射电镜观察未发现明显炎症病变,但肩袖间隙处关节囊胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。Omari 等在开放手术松解肩周炎的关节僵硬时发现,喙肱韧带呈束带状增厚挛缩,其中有增生的成纤维细胞、肌成纤维细胞和大量Ⅲ型胶原;手术松解喙肱韧带疗效满意。
5 发病机制
肩周炎的发病机制至今尚无定论,有关研究仍处于探索阶段。Smith 等研究发现,58 例原发性肩周炎中有30 例(52 %) 合并有Dupuytren 挛缩,是普通人群中Dupuytren 挛缩患病率的8. 7 倍。Bunker 等通过免疫组化研究发现,原发性肩周炎中有明显的成纤维细胞的增生,无炎症和滑膜受累,病理表现与手掌腱膜Dupuytren 挛缩很相似;因而提出原发性肩周炎是一种“Dupuytren 挛缩样疾病”。
另有研究发现肩周炎和反射性交感神经营养不良类疾病,如Sudeck 综合征,在临床表现上有很多相似之处,放射性同位素骨扫描提示肩周炎和Sudeck 综合征的病变区域都有同位素摄取增加,患侧肱骨头进展性骨量减少。因而有学者提出,原发性肩周炎很可能是一种“反射性交感神经营养不良”疾病,并据此通过降钙素以增加骨量的治疗,获得了较满意的疗效。Pointud 等在对人免疫缺陷病毒感染患者使用蛋白酶抑制剂时发现3 例肩周炎,其中有1 例是双侧患病。Hutchinson 等对12 例未手术胃癌患者使用合成的基质金属蛋白酶抑制剂,意外发现有6 例(50 %) 出现肩周炎或类Dupuytren 挛缩样疾病,提示基质金属蛋白酶的减少在肩周炎的发病中可能具有重要意义。
6 诊断和鉴别诊断
详细询问病史是正确诊断的前提,要求了解症状初发的情况,有无损伤和手术等诱因,症状持续的时间等。如前所述,由于肩周炎发病与某些内科疾病有一定的相关性,需要了解患者有无甲状腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等。体格检查包括患肩外展、外旋和内旋活动度,肩周炎时患肩各个方向的主动和被动活动度均明显降低;了解肩外展、外旋和内旋肌力,肩周炎时肌力降低不明显,但常由于活动度的限制而影响评估。肩周炎的影像学检查一般无明显异常,但最好常规拍摄肩前后位片、腋位片和冈上肌出口位片,与其他相关疾病进行鉴别。引起肩痛的常见疾病有撞击症、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、盂肱关节疾病等,颈椎疾患、颈神经根或臂丛神经受累也可以引起肩痛。与肩周炎明显不同的是,上述疾病肩关节的被动活动度多无明显降低。
7 治疗
肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度。目前国际上缓解疼痛的治疗手段主要包括: ①口服药物,如非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs) ,疗效有限。②局部痛点封闭,常用的有可的松,据报道长期效果并不理想。③降钙素,如“密盖息”,有肌肉注射和鼻腔喷雾给药两种剂型,治疗原理是基于肩周炎属于“反射性交感神经营养不良”的理论,尚有待深入研究。④局部麻醉,有报道肩胛上神经周围或臂丛神经肌间沟注射局麻药物,可以缓解肩周炎的疼痛症状,然而疗效维持时间短暂,没有证据表明能够改变自然病程。⑤关节松动法,缓解关节僵硬及疼痛,恢复关节活动度的治疗方式包括:⑴手法松解,通过手法松解关节周围的粘连组织, 缓解关节僵硬及疼痛，以恢复肩关节活动度；⑵麻醉下手法松解。⑥物理因子治疗。⑦患者的主动功能锻炼。综上所述,肩周炎是一种特定的肩关节囊疾病,并非肩关节周围不明原因肩痛的统称,较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。由于对其病因和发病机制至今尚无定论,有关肩周炎的流行病学、病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步深入。