127例瓣膜置换术临床分析

攀枝花市中心医院心胸外科(617067)

李勇 江汝健 付立 程远建 彭丽娟

[摘要]总结127例瓣膜置换术的临床经验。选自我院2001年1月至2008年8月施行的127例瓣膜置换术的病例进行分析，其中单纯二尖瓣置换66例，单纯主动脉瓣置换术36例，联合瓣膜置换术25例。本组在全麻中度低温体外循环下完成手术，二尖瓣置换术用右房一房间隔切口径路59例、用房间沟—左心房切口径路7例，其中保留后瓣27例，三尖瓣成形30例，主动脉瓣置换术均采用升主动脉斜行切口，同期行冠状动脉搭桥5例。本组术后早期死亡4例，死亡率3.1％，术后发生并发症23例次。结论：科学的术前评估，合理掌握手术适应症，加强围手术期管理，保留瓣下结构，重视三尖瓣返流处理，可提高手术成功率，减少并发症。

[关键词]瓣膜置换术 三尖瓣成形 瓣下结构

选择我院2001年1月-2008年8月施行的127例心脏瓣膜置换手术病例进行总结分析。

一般资料和方法

1．1一般资料

本组共127例，其中男86例，女41例，年龄25-68岁，平均(45.3±11．5)岁。病程6个月-30年。术前均行超声心动图、胸片、心电图检查，经术中及术后病理确诊，诊断为风湿性心脏病121例，先天性心脏病1例，退行性变5例，合并三尖瓣重度关闭不全30例，房颤65例，左房血栓19例，二次瓣膜置换5例。术前超声心动图检查左室射血分数(LVEF)0．30-0．68，平均0．45±0．10，左室舒张末直(LVEDD)40-80mm，平均(60.5±6．5)mm，心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级84例，Ⅳ级15例。

1．2方法

胸部正中切口，常规建立体外循环，主动脉根部晶体停跳液（45例）4：l含血停跳液（82例）灌注，中度低温体外循环下完成手术。二尖瓣置换经右房一房间隔切口路径（59例）、经房间沟—左心房切口径路（7例）手术，主动脉瓣置换升主动脉斜行切口径路，二尖瓣置换间断褥式缝合法69例次，连续缝合法33例次，对10例合并巨大左心房患者同期行心房折叠术，合并左心房血栓患者行血栓清除术19例，保留二尖瓣后瓣27例，三尖瓣关闭不全者，28例采用改良DeVega成形术，2例行Kay成形术。全组置换机械瓣膜中植入爱德华瓣32枚，ATS瓣46

枚，卡博瓣41枚，G-K瓣25枚，美敦力生物瓣8枚。

2 结果

本组早期死亡4例，死亡率3.1％，死亡原因：低心排综合症2例，左心室后壁破裂l例，肺部感染合并多脏器功能衰竭l例；发生并发症24例次：低心排1例，心包填塞6例，脑梗塞、脑出血各1例，心包积液

4例，伤口感染1例，瓣周漏2例，肺部感染4例，胸腔积液7例，二次开胸止血4例。术后引流量80-1860ml，平均(350.5±46.3)mm，本组主动脉阻断时间30-85分钟，平均(46．6±12．2)分钟，体外循环时间66～145分钟，平均(76．7±16．5)分钟。

3 讨论

瓣膜病变的患者多数病程较长，常合并有肺动脉高压、呼吸功能不全、肝肾功能障碍及胃肠道功能紊乱，营养不良，全身状况较差，甚至出现心源性恶液质，因此，围手术期心功能的矫治和维护至关重要。术前应用正性肌力药物改善心功能，纠正低蛋白血症，应用激化液、果糖纠正内环境紊乱，营养心肌。对于重症瓣膜病变者，术前一定要注意心功能的改善，对于正性肌力药物反应不敏感者，手术风险较大。然而，瓣膜病变的性质不同，病程的经过各异，选择手术的时机不尽相同，科学的术前评估非常重要，二尖瓣狭窄对左心功能的影响相对较小，故允许一定时间拖延，当出现以下情况时，可以考虑手术：1、心功能3－4级。2、相对小左房出现咯血急性肺水肿。3、房颤。4、栓塞并发症。5、肺动脉高压。二尖瓣关闭不全则不然，手术指征选择决定于反流量、左房顺应性及左心室功能，是否手术左心功能是最重要的决定因素。1、无症状中度MR病人，符合以下任何一种情况即应手术：(1)、心功能有减退存在：EF<0.55;(2)、左室扩大：LVESD>50mm,LVEDD>70mm;(3)、活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；(4)、静止状态下肺动脉高压；(5)、房颤。 2、有症状出现，不论正常或异常心功能，应手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。3、无症状，反流中度严重病人，心腔大小LVESD<50mm,LVEDD<70mm,EF,FS正常，应该6月随访1次，一旦出现异常情况，应该手术治疗。对于主动脉瓣狭窄病人，手术考虑以下几个方面：狭窄瓣口面积及跨瓣压力阶差；临床症状尤其是晕厥、心绞痛、左心衰竭、活动后心悸气短等；左室肥厚及左心收缩功能。其手术指征：1、有效瓣口面积<0.7cm²,跨瓣压力阶差>6.7Kpa(50mmHg),不论有无症状、左心功能是否受损，应予以手术。2、AS病人检查确立以下情况应限期手术：a、因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(70mmHg);b、发生左心功能衰竭；c、频发出现晕厥、心绞痛等症状；因为这些症状病人容易发生猝死。3、中度瓣口狭窄，心电图提示左室进行性肥厚性劳损，超声检查证明心室肥厚进行性加重，应该进行手术。4、AS病人合并瓣叶钙化、关闭不全或心内膜炎，应及时手术5、左室肥厚劳损并伴肺静脉高压，左室收缩功能已经出现减退者，应予手术。因其他瓣膜手术，即使轻度AS或瓣叶有病理性损害，主动脉亦应予手术。 对于主动脉瓣关闭不全病人，分瓣膜病变和主动脉病变。手术应综合判断以下几个方面：1、主动脉反流量；2、临床症状：尤其是呼吸困难，劳力性疲倦和心绞痛等；3、左室大小：尤其是左室收缩末径（LVESD）、左室舒张末径（LVEDD）、左室收缩末容积指数（LVESVI）、舒张末内径/室壁厚度、左室收缩峰期室壁应力（LVPSWS）、左室收缩末室壁应力（LVESWS）;4、左室功能：左室射血分数（EF）、左室短轴内径缩短率（FS）、与二尖瓣关闭不全一样，即使EF、FS值正常，已经表示有心肌损害，应予以注意。手术指征：1、有症状主动脉瓣关闭不全，出现呼吸困难、劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征，如果不手术，心绞痛发作5年内，心衰发作2年内，病人将死亡。注意：LVESD>60mm、EF<30%、ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。 2、无症状主动脉关闭不全：出现以下指标应予以手术：LVESD接近55mm、LVPSWS<80Kpa(600mmHg)、LVESWS<30.1Kpa（235mmHg）、FS接近25％、EF接近50％、活动后气短。无症状主动脉关闭不全，检查未达到以上指标，如果左室大小达标或出现左心功能不全者，应予以手术。LVESD>50mm者随访4.5年，仅31％保持无症状或左心功能正常；LVESD<40%无一人出现症状或左心功能不全；亦有人认为LVESD>55mm,FS<25%应该予以手术；当LVESD<54mm，应该密切随访，一般主张：LVESD50-54mm,应该半年随访一次，LVESD45-49mm，每年随访一次，LVESD<45mm，每两年随访一次。急性主动脉瓣关闭不全：积极手术。在心脏直视手术中伴心脏缺血性停搏时，良好的心肌保护是手术成功与否的重要因素之一。术中心肌保护的重点是降低心机氧耗量，防止缺氧。我们在2003年前，常规使用晶体停跳液，术中术后并发症较多，近年已普遍使用的含血心机保护液的临床应用的效果已得到普遍肯定，可以减少心肌缺血缺氧，尤其是对危重瓣膜病人，其保护效果优于间歇灌注冷晶体停搏液。我们现在在手术中常规采用含血心肌保护液，每20～3O分钟灌注一次，获得了良好的效果。术中尽量缩短手术时间，尤其是缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，减少心肌缺血时间。我们自2003年后，在阻断主动脉前或主动脉开放后行三尖瓣成形术，减少了心肌缺血时间。保留二尖瓣结构自Lillehen1964年提出至今，目前已被广泛接受，保留二尖瓣部分或全部瓣下结构，维持了瓣环乳头肌的连续性，从而改善了术后的心肌收缩功能，可有效防止术后低心排的发生，有利左室重构，对于重症二尖瓣病变心功能极差者，尽可能保留全瓣。保留全部瓣下结构，可最大限度地维持瓣环、乳头肌的连续性和接近生理的左室几何构型，对改善术后患者的EF、FS、LVESD等左室功能指标更优。术中应根据二尖瓣瓣叶及其瓣下结构的病理改变，决定是否保留部分或全部瓣膜装置，对于钙化严重、腱索融合挛缩明显者，不宜勉强保留，以免影响人工瓣膜功能，对小左室病人还可能会影响术后心肌重构。我们的体会是：二尖瓣置换手术通常可保留后瓣结构，对于瓣叶钙化、融合、挛缩明显者，通常可通过修剪切除增厚的后瓣叶，尽可能的保留部分瓣下结构。对于巨大左心室、EF值<40％者，尽可能保留全瓣。我们的做法是：剪去前瓣叶大部，保留与腱索相连部分瓣叶，然后转移至前后交界处，用6X 14带垫片双头针分别缝合固定，植入人工瓣膜后，仔细检查该处有无影响瓣膜活动情况。我们曾有一例试瓣时发现后交界处缝合转移腱索垫片阻挡瓣叶启闭，修剪后不影响瓣叶活动。本组27例保留后瓣及其瓣下结构，全瓣保留1例。术后复查超声心动图提示心功能恢复良好。对于二尖瓣病变合并三尖瓣返流(Ted者，早期报道认为，较轻的TR在左心瓣膜病变得到矫治后可以逆转；但是，长期的随访观察显示：有些没有或者有轻度TR的病人，在左心瓣膜手术后远期发现TR加重，需外科处理，这可能与持续肺动脉高压、右心室扩大、心房纤颤、风湿持续发展有关围。对心瓣膜疾病中合并三尖瓣病变的处理，目前一致观点认为：在行风湿性二尖瓣和(或)主动脉瓣手术时，必须常规探查三尖瓣，即使存在轻度的关闭不全，也要及早施行三尖瓣环缩手术。三尖瓣病变已成为影响术后晚期疗效的主要原因之一，所以应积极地处理三尖瓣病变。我们前期对轻、中度的三尖瓣功能性关闭不全一般不做处理，认为随着左室、右室功能的改善，TR会自行改善或消失。结果在随访中，我们发现有些术后病人TR持续存在，影响右心功能的恢复，以致出现右心功能衰竭。本组有一例术后半年因重度三尖瓣返流出现严重的右心功能衰竭，治疗无效死亡，教训深刻。之后，我们在术中常规探查三尖瓣，对三尖瓣环扩大或(和)轻度以上三尖瓣关闭不全者，行改良DeVega或Key成形术，以避免术后早期和晚期加重病变，发生右心衰竭，随访效果良好。所以，瓣膜病变，特别是风湿性病变合并三尖瓣病变的处理，应采取积极态度进行矫治。行二尖瓣置换手术的患者中，有45-65％术前合并有心房颤动(AF)，本组合并房颤占51.2％。AF不仅影响患者的生存质量、增加中风危险，而且增加心脏直视手术后围手术期的处理难度。经过长期随访观察，二尖瓣手术后合并房颤是影响术后远期疗效的又一重要因素，对血流动力学改善和心功能有至关重要影响。近年来术中射频消融迷宫(Maze)手术，可有效消除房颤，转复窦性心律后，增加了心脏前向排血量，可有效恢复心功能，显著减少术后脑梗塞发生率 。本组一例同期行术中射频消融Maze手术，术前LVEDD7．2cm，EF36％，术后变为窦性心律，围手术期恢复良好，临床效果有待扩大病例数量后进一步总结。术后常规应用正性肌力药物和血管舒张药物，纠正水电解质紊乱，预防低钾血症，以防止室性心律失常的发生；对呼吸功能不全的患者，加强呼吸机支持，待循环稳定后再逐渐脱机；对肾功能不全患者，要尽早进行透析治疗。

参考文献

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