小儿疝气相关问题

发表者：王有亮人已读

腹股沟疝为一种较常见的腹外疝疾病，多好发于儿童。根据年龄的不同可分为儿童疝（0-18岁）和成年疝（18岁以上）。儿童疝又可分为小儿疝（0-6岁）和少年疝（7-18岁）。儿童腹股沟疝大多为先天性。在所有的出

生缺陷中，腹股沟疝的患病率最高。

发病原因

胚胎发育早期，腹膜在腹股沟内环处向外突起,形成腹膜鞘状突。正常情况下鞘状突包裹大部分睾丸，并在睾丸的牵引下随之下降，最终到达阴囊底。小儿出生后鞘状突逐渐萎缩、闭塞。若此过程发生障碍，鞘状突管将保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，则形成了腹股沟斜疝。本症可在任何年龄发病，尤以婴幼儿期多发。男孩右侧睾丸下降较晚，故右侧多于左侧，少数为双侧。女孩鞘状突未闭也可以发生腹股沟疝，但明显少于男孩，发病率性别之比约为15∶1。疝内容物最常见为小肠及回盲部，大龄儿不少为大网膜，女孩则以生殖系统卵巢或输卵管疝入最多。儿童腹股沟疝发生是先天性因素（遗传因素）和后天性因素（环境因素）共同作用的结果。

临床表现

疾病症状腹股沟疝的典型症状是腹股沟区可复性包块，即在大腿根部阴囊突出一个包块，可大可小，身体站立位时突出，平卧或自行用手按压便可压回。很多患儿的腹股沟疝进入阴囊，造成阴囊一大一小或双侧增大。当孩子出现上述症状，家长应考虑患有腹股沟疝。诊断鉴别专科大夫查体以鉴别其他疾病，如精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液及隐睾。必要时做B超检查。

疾病治疗

随着年龄增长，疝囊将不断增大，并可发生嵌顿和绞窄的可能性，甚至引起睾丸或卵巢梗塞、萎缩，故应适时治疗。

0-1岁患儿1.保守治疗：由于1岁以内的腹股沟疝患儿有自愈的可能，故可以采取保守治疗。使用疝气带，松紧要得当，以疝气不掉下来为准，太紧则会影响孩子发育。也可以用软布包住一枚一元硬币，将包块压回腹腔，再用胶布固定。目的就是让包块不再突出。如果不知道如何操作可让专科医生指导。另外，孩子营养要均衡，尽量减少哭闹、咳嗽、便秘等增加腹压的情况发生。

2.平时要注意观察，疝气出现及时手法复位，用手轻柔向上方挤压，疝气会逐渐缩小至完全消失，回纳时会听到“咕噜声”。若不能回纳就是发生了嵌顿，嵌顿后局部会疼痛，嵌顿时间久了就会出现恶心呕吐腹胀等肠梗阻表现，再晚期就会出现阴囊腹股沟红肿，发热，等局部感染、疝内容物坏死的表现。如发生嵌顿疝需立刻就诊，越快越好。

3.若疝气带不起作用，或疝气反复出现容易嵌顿，建议早期手术，微创手术无年龄限制。我科可完成新生儿期微创疝囊结扎术。

4. 中医疗法：中医认为腹股沟斜疝属中气不足，上气下陷，中药可通过舒肝气、散热止痛、提升中气而促进疝环闭合。但其疗效缺乏足够的对比资料支持，尚待进一步研究和探讨。

5.注射疗法：硬化剂极易造成输精管黏连导致孩子成年后不能生育，危险性极大，复发率极高，不建议采用。

1-6岁的患儿1岁以后，患儿自愈的可能性基本消失，学步后活动量增加疝气更容易出现，容易发生嵌顿，不但会影响孩子睾丸的发育、身体发育，也会给孩子的身心带来不良影响，故应手术治疗。自上世纪初以来，经腹股沟区疝囊高位结扎术被公认为治疗小儿腹股沟疝的基本方法。 1.传统疝囊高位结扎术（开刀手术）：小儿腹股沟斜疝的发病原因是先天性腹膜鞘突未闭所致，因此一般仅行疝囊高位结扎就可以达到治疗目的。传统的手术方法是切开腹外斜肌腱膜，高位结扎疝囊后重建外环，手术创伤较大, 术后局部肿胀、疼痛明显，患儿通常需要平卧3-5天。对外环口较小的病例可取外环处小横切口、不切开腹外斜肌腱膜行疝囊高位结扎术, 这些改进的方法保留了腹股沟管正常的解剖结构, 减少上述并发症的发生。

2.腹腔镜疝囊高位结扎术：腹腔镜技术由于其具有独特的优势。腹腔镜的优势体现在以下几个方面： ① 世界公认的治疗小儿疝最好的方法是疝囊高位结扎术，即用丝线在疝环口将疝囊（即腹膜）结扎闭合，结扎处位置越高、距离疝环越近，效果越好。腹腔镜手术因其拥有自内向外的手术路径这一先天优势，结扎处肯定为最高位，故可取的满意的效果。 ②腹腔镜视野有放大作用，对于腹股沟区精索、血管等组织的解剖结构显露得更加清楚，容易辨认，故大大降低了术中损伤精索、血管等副损伤的出现。 ③腹腔镜一次手术，可同时探查双侧腹股沟区，且不会增加伤口，单侧手术和双侧手术均只需在肚脐开1个0.5cm的小口，术后疤痕隐藏在肚脐，外观美观。 ④儿童腹股沟疝患者来就诊时是单侧疝，大约35%的单侧腹股沟疝患儿术中被证实为双侧腹股沟疝，只是隐性斜疝术前没有症状体征。这样的患儿如果行传统手术，在术后1-3个月对侧又会出现疝气，需要再次麻醉和手术，又增加了经济负担。而腹腔镜手术可同时探查对侧内环口，若对侧内环口开放存在隐性疝气，就同时完成手术，避免了二次手术。 ⑤创伤小，患儿术后基本无明显疼痛，恢复快，术后2-6小时即可恢复饮食。 ⑥术后并发症少，腹腔镜手术基本无伤口感染、阴囊肿胀、睾丸回缩等并发症。

7-18岁的患儿由于6岁以上腹股沟疝患儿多存在不同程度地腹横筋膜缺损，单纯结扎疝囊效果不佳，需要应用补片进行修补。聚丙烯补片由于不能随着身体的增长而增长，故不能应用于此阶段患儿。生物补片因其可吸收性成为首选。生物补片置入人体后，通过靶向治疗作用，加固患儿的腹股沟区，加固完成后，大约在术后7个月，被人体完全吸收，不会出现异物感。

传统手术术后并发症

1.疝复发国内文献报道小儿疝术后复发率约为1.0%—2.5%，其复发原因有以下几方面：①没有在高位疝囊颈结扎疝囊，日后因小儿哭闹、腹压增加而复发。②疝囊撕裂，结扎不全。年龄越小，疝囊壁越薄，尤其婴儿嵌顿疝时，组织水肿、脆弱，极易分破撕裂。此时，如未将疝囊壁周边全部提起即结扎疝囊颈，则常造成遗留小缺损（多为疝囊后壁），是早期疝复发的重要原因。③疝囊结扎不牢，线结松脱。④内环口较大，腹股沟管壁及腹横筋膜有明显缺损，以上未作修补处理，仅行疝囊高位结扎术。

2.膀胱损伤膀胱损伤是小儿腹股沟疝手术的严重失误。发生原因有：①术前未排尿, 膀胱充盈突入腹股沟管。②误将膀胱当疝囊剥离损伤。③疝囊小，不易寻找，盲目向深处寻找，结果将膀胱提出未细辩认而切开。④将膀胱滑疝误诊，把膀胱壁误认为疝囊切开，做了膀胱壁结扎及部分切除。⑤切口定位不准，术中暴露不佳，未找到外环或内环，使膀胱被牵拉移位，误将膀胱壁当疝囊切开。预防的关键在于术前常规排空膀胱, 选择切口要准确, 认清膀胱滑疝的诊断和解剖，仔细辨认疝囊。

3.阴囊血肿多因手术粗糙，撕破小血管，剥离创面大渗血，横断疝囊远端出血，而又未仔细止血所致。术中疝囊分离要少，并仔细结扎所有出血点，手术应避免误入阴囊或拉出睾丸盲目分离。阴囊血肿均可自然吸收, 不必特殊处理，进行性增大并有疼痛之血肿则应打开切口, 清除血肿、止血、引流。

4.缺血性睾丸炎主要原因为过度解剖精索所致血管损伤，或因腹股沟内环缝缩太紧，影响睾丸血运，嵌顿疝或大面积血肿引起静脉充血，回流障碍等。注意手术中不要过多剥离精索，损伤血管，主要预防措施为彻底止血，避免发生血肿。

5.睾丸移位睾丸移位，又称医源性隐睾。多因手术中不慎把睾丸拉出阴囊，术毕时未能将睾丸放回阴囊正常位所致，或在重建外环时注意不要把精索缝上。术毕注意将睾丸送入阴囊底，牵拉1—2 次，以使睾丸、精索处于正常位。

腹腔镜手术相关并发症与腹腔镜手术相关的并发症如疝囊的积气或积液、结扎口的线结异物感、戳孔处血肿、腹膜外气肿及脐戳孔网膜疝等，这些并发症与术者操作不熟练、判断不准确、拔除穿刺套管过快、患儿剧烈哭闹等因素有关，通过术者熟练和规范操作，加强术后管理常可避免此类并发症发生。

腹腔镜疝囊高位结扎术相比传统手术无阴囊血肿、膀胱损伤、缺血性睾丸炎、睾丸位移等并发症，并可发现对侧隐性疝，一次手术解决双侧问题，强烈推荐患儿家属采用腹腔微创疝囊高位结扎术。

疾病预防

儿童腹股沟疝为先天发育异常导致，故无法有效预防，需做到早发现早治疗。

专家观点

根据年龄不同所推荐的治疗方法并不绝对，主要还要根据患儿自身的情况。如果患儿不满1周岁，但腹股沟疝很大或是反复出现嵌顿，保守治疗的危险增大，都应该及时手术治疗；而大于6岁的患儿如果疝较小，也可采用腹腔镜微创的方式治疗。故建议由疝专科医生为患儿制定个体化治疗计划，以达到最满意的治疗效果。

鞘膜积液与腹股沟斜疝发病原因和病理基础一样，区别在于腹股沟斜疝鞘突管宽大，肠管可以进入形成疝气，鞘膜积液鞘突管较小，肠管不能进入，只有腹水可以流出，在精索或睾丸鞘膜形成局部肿物，所以治疗可以采用和疝气相同治疗方法：腹腔镜微创内环口结扎术。我院自2005年开始开展腹腔镜微创治疗腹股沟斜疝和鞘膜积液，已3000余例手术治疗，手术效果良好，无并发症发生，欢迎患儿家属咨询治疗。