慢性鼻-鼻窦炎的诊断和治疗

由于慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，Chronic Rhino Sinusitis, CRS）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件[1-3]。这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。1997年制定的海口标准[4] 对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻 窦炎诊疗指南是十分必要的。

我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性，还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。

临床定义

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。

临床分类

1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）

2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）

注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

诊 断

一、症状
1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。
2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。
诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。

二、检查

1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。

三、病情严重度判定
按照视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）将病情分为：轻度0~3，中度﹥3～7，重度﹥7～10。

药物治疗
临床常用药物有以下几类：

一、抗炎药物
1、 糖皮质激素：

（1）内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12 周；
（2）全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5mg/ （kg·d），早晨空腹顿服，每日1 次，疗程5~10d，最长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁忌症，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

2、大环内酯类（14 元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。

二、抗菌药物
青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2 周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。

三、减充血剂
不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（＜7d）。

四、黏液促排剂
可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。

五、全身抗组胺药
对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。

六、中药
部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辩证施治的原则选择药物。

七、生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗，术后治疗。

手术治疗

一、手术适应证

慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：
1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。
2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。
3、经药物治疗，症状改善不满意。
4、出现颅、眶等并发症。

二、围手术期处理

围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1 周至手术后3～6 个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议
治疗方案如下。
1、手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。
2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1～2 周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3～6 个月。
3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。