浅谈抗心律失常药物的临床应用

1914年人们在应用奎宁治疗疟疾的过程中，意外地发现治愈了患者的房颤，随之其有效成分奎尼丁于1918年面世，被正式用于房颤的复律。20世纪50年代，普酰胺的抗心律失常作用得到充分肯定，成为治疗室性心律失常的主要药物。20世纪60年代利多卡因得到了广泛应用，尤其以能有效地纠正心肌梗死患者的室速而备受青睐。与此同时，化学上相继合成出β受体阻滞剂（心得安、索他洛尔）及抗心绞痛药（异搏定和胺碘酮），它们都有很强的抗心律失常作用。20世纪70年代又合成了英卡胺、氟卡胺，至此Ⅰ类抗心律失常药物发展达到顶峰。
20世纪90年代初，正当人们对心律失常药物治疗的前景充满希望的时候，美国进行了大规模心律失常抑制试验（简称CAST），得出的结果却是治疗组死亡率明显上升，世界上由此注意到抗心律失常药物同时存在促心律失常问题，药物治疗未必获益，从此抗心律失常的药物治疗跌入低谷。后来一系列的临床试验，使人们认识到，所有抗心律失常药物都有不同程度地致心律失常作用，这包括引起用药前没有的新的心律失常（如奎尼丁引起的尖端扭转型室速）和使用药物前原有的室性心律失常恶化（如IC类药物可使心肌梗死后单形持续性室速的频率加快和难以终止）。并且抗心律失常药大多有减低心肌收缩力的作用，尤以西吡胺、心律平等药为甚，而胺碘酮的心脏外脏器毒性作用亦不容忽视。截止到目前，已证实能改善预后的只有Ⅱ类药（以倍他乐克为代表的β受体阻滞剂）和Ⅲ类药物（胺碘酮和索他洛尔），而目前临床常用的广谱、高效抗心律失常药主要是心律平和胺碘酮。

有心律失常患者是否需要和如何选择抗心律失常药物，应因人而异。要正确地评估患者接受该药后的获益/风险比，严格适应证，无器质性心脏病且病状不明显者可不必用药，症状明显者首选β受体阻滞剂，酌选慢心律药，如心律平、异搏定，这些药物对非器质性心脏病患者引起心律失常的危险不大，但不宜用脏器毒性大的胺碘酮。对心肌梗死或慢性心衰患者出现室早或非持续性室速，以对因、对症治疗为主，纠正心肌缺血和心衰。若患者心功能差，心律失常又频繁发作，则宜选胺碘酮，但应避免用可能导致预后恶化的心律平等。总之，抗心律失常药物要尽量不用，非用不可者，功能性可选心律平，器质性宜用胺碘酮。