国内首例经腋动脉切开置入左心室辅助装置Impella5.

患者尙**，男，45岁。间断胸闷一年余、加重伴水肿半月为主诉入院。入院体征：心尖部第一心音弱，2／Ⅵ级收缩期吹风样杂音，旰肋下10厘米，双下肢重度水肿。心脏超声示左室射血分数EF14%。凝血功能、肝肾功能无异常。血氧分压90mm Hg，二氧化碳分压49mm Hg。2016年4月冠状动脉造影，右冠状动脉中3段闭塞，左前降支近端次全闭塞，回旋支近端90%狭窄。经积极强心利尿3调整两月后心功能改善至EF24%，心肌核素扫描示左室各壁心肌不同程度血流灌注减低，血流灌注减低区心肌存活。2016年6月1日在河南省人民医院完成国内（除港澳台）首例经腋动脉置入左心室辅助装置(Impella5.0)辅助下不停跳冠状动脉旁路移植术。患者取平卧位，常规全麻气管插管消毒铺巾，留置SWAN-GANZ导管持续监测血流动力学，术中食道超声监测，手术开始前食道超声检测EF29%。胸前正中切口进胸，取左侧内乳动脉及左下肢大隐备用，右侧锁骨下横切口，逐层显露游离腋动脉[1]，肝素化后取10mm*30cm人工血管与腋动脉行端侧吻合备用。心外探查示主动脉偏细小，冠脉三支血管病变同术前，无诱因血压下降，血流动力学不易维持，遂经人工血管送入0.035*150厘米J头导丝，在心脏彩超引导下进入左心室，经导丝置入5F猪为尾导管，退出导丝，沿导管送入 ((Abiomed, Danvers, MA, USA)[2]，经彩超定位Impella5.0装置尖端距主动脉瓣环约4厘米，以流量1.0-4.0L/min开始辅助。血流动力学稳定后，心脏不停跳下依次行左内乳动脉与前降支，左侧大隐静脉与第一钝缘支，后降支分别行端侧吻合，大隐静脉近端与升主动脉分别吻合。吻合后心肌舒缩改善，术中监测ACT值不低于250s,常规逐层关胸，术后血流动力学平稳，移送患者至监护病房术后28小时撤除Impella5.0左室辅助装置。术后第4天撤除呼吸机，术后第五日转入普通病房。

讨论：

左心室Impella作为目前世界上最小的体内心室辅助装置已经在重症冠心病患者中广泛应用。Impella2.5可以经股动脉穿刺置入[3]，在国外广泛用于重症冠心病冠状动脉造影及支架植入术中术后循环支持，国内也有报道。Impella5.0较Impella2.5可提供更大的流量，需经腋动脉或股动脉切开置入[4]，可在冠状动脉旁路移植术中维持血流动力学稳定[5]，术后并发低心排[6][7]以及心脏移植前提供短时的循环支持，它能够提供最大5L/min的流量[8]，并且对抗凝的要求较低，国内未见使用。

本例患者属重症冠心病，心肌梗死，缺血性心肌病，心衰严重，术前多次测EF不超过30%，最低仅14%。但心肌核素扫描提示有大量存活心肌，手术适应症明确，患者年轻，冠脉造影血管狭窄严重，远端血管直径可，预计术中靶血管好也是手术重要依据。如何平稳度过围手术期，是影响预后的主要因素，该患者术前超声提示有心肌致密化不全征象，并严重缺血性心肌病，如何防止术中继发心肌损伤是关键。因此，本例手术未采用体外循环下手术，从而避免了体外循环所致的炎症反应及心肌损伤，术中后及术后Impella5.0辅助时期化验心肌酶及炎性介质正常也证实了这一点。Impella5.0 能直接将左心室内血液抽出，降低了术中室壁张力减轻了心脏负荷，同时将血液跨过主动脉瓣引入升主动脉向全身供血。本例也证实术中血流动力学不稳定时，应用Impella5.0能迅速维持循环稳定，增高冠脉灌注压和平均动脉压，保证了手术的实行，具有很好的安全性和有效性。但在做回旋支以及右冠吻合时，由于搬动影响了Impella前端在左心室内的位置，多次发生吸壁现象，需调整流速，维持血容量。术后六小时化验尿常规红细胞增多，但无肉眼血尿，术后撤出Impella后化验尿常规正常。推测发生原因为血液流经Impella时仍有破坏，遂在心功能恢复的情况下尽量用较低流量辅助，同时尽早撤机。

本例患者手术时机准确，术中辅助前出现血流动力学崩溃，如果使用体外循环机辅助，有撤除体外循环困难，术后仍需球囊反博或体外膜肺辅助可能[9]。而直接应用Impella辅助可在术后继续辅助，及早预防了严重低心排发生的可能，该例患者术后早期化验BNP正常，撤除Impella后BNP明显上升，静脉压逐渐增加，撤除辅助Impella24小时后EF也由44%下降至34%，经加强利尿，增加血管活性药物，继续呼吸机辅助后才稳定也证实患者心肌病变严重，若非早期强有力的机械支持，很难维持围术期循环稳定。

当然，作为机械辅助装置其必然有血栓形成，增加出血风险等并发症[10]，需我们进一步研究，本例手术的成功也为我们在合并严重心衰的重症冠心病冠状动脉旁路移植手术方式及围术期管理上提供了新的思路和选择，其远期效果值得进一步探讨。

参考文献：

[1] Shah AS, Lee R, Hui DS. Stolker JM. Use of a Vascular Sheath in the Axillary Artery as an Alternative Access Approach for Placing an Impella 5.0 Device. Tex Heart Inst J. 2015 Aug 1;42(4):385-8

[2] Schiller P, Vikholm P, Hellgren L.The Impella? Recover mechanical assist device in acute cardiogenic shock: a single-centre experience of 66 patients.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2016 Apr;22(4):452-8.

[3] Kovacic JC, Kini A, Banerjee S,etc. Patients with 3-vessel coronary artery disease and impaired ventricular function undergoing PCI with Impella 2.5 hemodynamic support have improved 90-day outcomes compared to intra-aortic balloon pump: a sub-study of the PROTECT II trial. J Interv Cardiol. 2015 Feb;28(1):32-40.

[4] Pepino P, Coronella G, Oliviero P. Successful use of the Impella Recover LP 5.0 device for circulatory support during off-pump coronary artery bypass grafting. Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):803-5.

[5] Pepino P, Coronella G, Oliviero P. Successful use of the Impella Recover LP 5.0 device for circulatory support during off-pump coronary artery bypass grafting. Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):803-5.

[6] Thomas MP, Altman A, Magovern GJ . Insertion of an Abiomed Impella? left ventricular assist device following bioprosthetic aortic valve placement. J Card Surg. 2013 Jul;28(4):469-71.

[7] Mastroianni C, Pozzi M, Niculescu M. Leprince P. Elective Impella Recover LP 5.0 utilization for postcardiotomy low-output syndrome after aortic valve replacement. Int J Cardiol. 2012 Mar 8;155

[8] Lima B, Kale P, Gonzalez-Stawinski GV.Effectiveness and Safety of the Impella 5.0 as a Bridge to Cardiac Transplantation or Durable Left Ventricular Assist Device. Am J Cardiol. 2016 May15;117(10):1622-8.

[9] Mastroianni C, Pozzi M, Niculescu M,etc. Elective Impella Recover LP 5.0 utilization for postcardiotomy low-output syndrome after aortic valve replacement. Int J Cardiol. 2012 Mar 8;155

[10] Abaunza M1, Kabbani LS2, Nypaver T1,etc.Incidence and prognosis of vascular complications after percutaneous placement of left ventricular assist device. J Vasc Surg. 2015 Aug;62(2):417-23.