脑梗治疗迎来新“黎明”—发病24小时内脑血栓也可取出

据统计，我国每 12 秒就有 1 人发生卒中，每 21 秒就有 1 人死于卒中，因此目前卒中已成为我国居民健康的“头号杀手”。并且，我国卒中的发病率正以每年 8.7% 的“井喷”态势增长，不良的生活方式和习惯也使其呈年轻化趋势，给患者、家属及社会均带来了沉重的经济负担，已成为严重的公共卫生问题。缺血性卒中是由于各种来源的栓子堵塞脑内血管所引起，占所有卒中70%，其中尤以大动脉闭塞（LVO）所致的脑梗死致残率高、死亡率高、复发率高而静脉溶栓再通率低，一直是脑梗治疗的“拦路虎”。脑动脉取栓技术的问世，为这部分病人提供了新的希望。脑动脉内取栓术是一项尖端的的微创介入治疗方法，该手术通过在大腿内侧切开一个约2mm左右的小口子，将新型的取栓装置送入动脉到达血栓阻塞部位，直接通过取栓支架将脑动脉中的血栓取出，使血管迅速再通，挽救脑组织（见下图）。

但是早期的多项研究均未发现其对脑梗预后有明显获益，使得该技术长期不能造福患者。多年的艰辛摸索终于在2015年得到了回报，当年发表在顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》上的以MR CLEAN为代表的5项临床研究结果一举奠定了血管内取栓技术在前循环LVO中的地位，堪称脑动脉取栓技术的“破冰之旅”，为数以万计的脑梗患者带来了福音。结果公布后，在全球医疗界引起强烈反响，当年的美国心脏协会（AHA）与美国卒中协会（ASA）（AHA/ASA）以及中国的卒中学会均以最快速度发布了指南更新，强烈推荐脑动脉取栓作为6小时内LVO脑梗塞的一项重要治疗手段。在这之后，国内外各大医疗机构如火如荼的开展取栓治疗，为大量患者带来了“重生”的机会。然而由于公众认知水平和院前急救系统的限制，能够在急性脑梗发病6小时以内送至医院从而接受取栓治疗的患者仍然极为有限。特别是部分睡眠中发生的卒中患者（所谓“醒后卒中”），由于无法确定发病准确时间，目前的做法是以最后看似正常的时间为准计算起病时间，这使得这部分患者的发病时间经常超过6小时而丧失了再通治疗的机会。我们知道脑缺血每分钟会导致190万 个脑细胞的死亡。在人的大脑中，一根脑血管经常要供养一片脑细胞。这根血管堵塞了，这片脑细胞的中心区域会很快死亡，但在周边区域，由于存在邻近血管的侧 枝代偿，很可能存在可挽救的脑组织，又称缺血半暗带（俗称“濒死”脑组织）（见下图）。“濒死”脑组织的存在是包括取栓治疗在内的血管再通治疗的基础， “濒死”脑组织越大，血管再通的可能获益越大。其大小不仅取决于缺血的时间，还与侧枝循环、栓子性质、堵塞部位等密切相关。因此理论上只要存在足够大的 “濒死”脑组织，就应该进行积极的血管再通治疗而不应该刻板拘泥于6小时的时间窗。基于这一设想，在2015年之后，临床研究人员继续进行了多项研究以求得延长治疗时间窗，使更多的LVO脑梗患者能够获益。

幸运的是，在2017年底，几项大型临床研究再传捷报，发现部分经过严格筛选的LVO患者即使发病超过6小时仍能从取栓中获益。其中的两项研究结果再次发表在顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》上。

“黎明”研究（DAWN研究）证实对于临床症状与脑梗死面积不匹配的患者，在发病后6-24小时内实行动脉取栓治疗，仍有49%的患者在发病后3个月可以生活自理而不明显增加症状性颅内出血的风险，而未取栓的患者发病3个月后功能独立的比例只有13%。DEFUSE 3研究的结果也证实了经过灌注成像筛选存在足够大缺血半暗带的患者在6-16小时后取栓仍能获益，获益程度与前面的研究类似，而且还发现部分不符合DAWN研究纳入标准的患者仍然能够从动脉取栓中获益。同期进行的一项利用CT灌注成像来筛选LVO患者的结果（CRISP研究）也发现，对于存在明显缺血半暗带的患者6小时以内取栓和在6-18小时取栓神经功能的恢复率相似。

以“黎明”研究为代表的最新研究结果为更多的脑卒中患者带来了康复的希望，特别是对于那些发病时间不明的患者（如“醒后卒中”）。这三项研究的出现也为再次为脑梗塞的治疗带来革命性的变化。最新的2018年美国AHA/ASA急性脑卒中早期治疗指南中就以最高等级证据推荐对严格筛选的LVO脑梗病人在24小时内进行动脉取栓治疗，这将极大地增加取栓治疗的获益人群。

当然，时间窗的延长只是代表可能获益的患者更多了，而不代表“时间就是大脑”的观念发生了变化。研究显示急诊取栓每提前1分钟进行，患者健康生活的平均时间延长4.2天。因此，仍需加强对患者家属以及各级急救人员的教育，敦促他们在发现可疑卒中患者后第一时间内启动卒中绿色通道，以使得患者以最快速度得到救治，最大程度地抢救残存的脑组织。只有在卫生部门以及患者家属、120、急诊、放射、神经内科、神经介入的通力合作和共同努力，才有可能真正迎来脑梗治疗的新“黎明”。（上海九院 神经内科 神经介入中心 刘建盛，刘建仁）