精神心理作用与功能性消化不良

功能性消化不良（FD）是一种常见的功能性胃肠病，患者常表现为餐后上腹饱胀、早饱感、上腹疼痛和烧灼感等，但是又缺乏能解释这些症状的任何器质性、或代谢性疾病。精神心理因素在FD发病中的作用及精神心理干预的疗效也越来越引起人们的重视。

早在20世纪80年代，精神心理因素与FD的相关性就开始受到人们的关注。对门诊患者进行的调查显示，87%的FD患者存在精神心理异常，包括抑郁、焦虑、疑病症、转换型癔症、社会应对不良等，而十二指肠溃疡患者仅25%合并精神心理异常。

精神心理因素对FD患者消化不良症状的严重程度、生活质量、就医行为产生一定的影响。抑郁对FD症状的影响部分是通过躯体化介导的，即以消化不良症状为表现形式。

精神心理因素可通过中枢和外周两条途径产生上述作用。

在中枢神经系统中，负责消化道传入信息的加工及调节内脏传出信号调节的特定部位与中枢负责情绪调控的区域存在重叠。这种解剖结构上的特征使得精神因素、内脏感觉和胃肠动力能够产生相互影响。

在外周，精神心理因素可能通过直接作用，影响胃电节律、胃运动感觉功能、胃排空、胃肠激素水平等诸多环节而参与FD的发生。

心理干预及抗抑郁治疗的价值

目前，对于FD的治疗主要是针对可能的病理生理机制进行，包括抑酸、促动力、根除幽门螺杆菌等，这些药物主要作用于消化道局部。

但临床中仍有部分患者对上述治疗的反应不佳，或者疾病反复发作。对常规治疗无效的FD患者，其焦虑、抑郁、述情障碍评分显著升高，对这些患者进行精神心理干预治疗被认为是重要的二线治疗方案。

心理干预措施包括认知－行为治疗、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法、生物反馈治疗以及抗精神病药物治疗等。有学者通过系统评价证实，心理干预对于FD患者消化不良症状具有改善作用。

就心理干预治疗本身而言，建立良好的医患关系是治疗成功的基础，需要医师在充分倾听、了解患者病情后，帮助其改变对疾病的错误认识，增强信心，充分发挥患者在治疗中的积极作用。必要时需要心理科、精神科医师的参与或会诊。

在 FD治疗中，精神类药物的应用越来越受到重视。有学者对抗抑郁、抗焦虑药物治疗FD的文献进行了荟萃分析。在13篇较高质量的论文中，11篇研究结果表明，抗抑郁、抗焦虑治疗对FD有效。

抗抑郁药可以帮助控制患者伴随的抑郁、焦虑状态，改善睡眠，同时具有抗痛觉过敏作用。某些抗抑郁药还具有抗胆碱能的效果，能够直接作用于胃肠道，调节胃肠道动力和感觉，促进胃底松弛。

如何应用抗抑郁药物

各类抗抑郁药物特点

目前常用的抗抑郁药包括三环类、5羟色胺受体（HT）再摄取抑制剂（SSRI）和5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。

研究证实，三环类药物阿米替林改善FD症状的有效率达66%～75%。

SSRI类药物在FD患者中的应用越来越多。我国学者潘小平等在一项研究中，将FD患者随机分为两组，分别给予帕罗西汀和氟西汀（均为20 mg/d）进行治疗，共治疗8周。用药后，患者上消化道症状明显改善，焦虑、抑郁及人际关系等精神症状也好转，且消化道症状的改善早于精神情绪的改善。

对于合并抑郁、焦虑等精神心理障碍的FD患者，SSRI类药物的疗效可能更好。SSRI类药物副作用小，易被FD患者接受。

米氮平是SNRI类药物，既可以增强去甲肾上腺素能神经递质的作用，也可以通过阻断特异性的5-HT受体亚型（5-HT2/5-HT3）而发挥治疗作用。

抗抑郁治疗适应证

目前，对FD患者予以抗抑郁治疗的适应证尚无统一标准。对FD患者合并的明显抑郁、焦虑，应考虑在治疗消化不良症状的同时给予心理干预，包括认知治疗和小剂量抗抑郁焦虑药，必要时须请心理科医师会诊。

对于伴有严重躯体化障碍的患者，也可考虑进行精神心理治疗。

对FD常规治疗效果不佳的FD患者，即使没有明显的抑郁焦虑表现，也可考虑试用小剂量抗抑郁药，这部分患者消化道外的症状常较严重。

抗抑郁治疗注意事项

FD抗抑郁治疗具有一些特殊性，要根据患者的具体情况选择抗抑郁药物。三环类药物对改善无法解释的躯体症状的效果优于SSRI类药物，对伴有严重躯体化症状的FD患者，应优先选用三环类药物。

有研究者在综述文献资料后总结出的FD抗抑郁治疗原则为“小剂量，长时间，缓慢减量”，该原则同样适用于FD患者。

由精神类药物所导致的相关不良反应比较常见，对于以消化不良症状为主要表现的FD患者来说，不良反应的出现会极大地影响其继续用药。

因此，对FD患者采用抗抑郁药物治疗时，通常从小剂量开始，初始剂量为治疗精神疾病推荐剂量的1/3～1/2，1周后再增加剂量。症状通常在用药至少2周后才有改善，2～3个月后疗效明显，之后维持用药6～12个月。

抗抑郁治疗的疗效评估

应从精神心理症状、整体健康状况、生活质量、患者对治疗满意度等多方面进行综合疗效评价，而不应单纯追求胃肠道症状的改善。

部分患者治疗初期对抗抑郁药物反应不理想，此时不应轻易认为无效而停药。如果患者能够耐受，应缓慢增加剂量，甚至可在心理专科医师的协助下，尝试达到精神科用药的剂量范围，然后再判断疗效。

对于FD患者进行抗抑郁治疗的关键问题是患者依从性差。躯体化症状、合并严重焦虑或抑郁障碍是中断治疗最重要的预测因素。对于合并明显焦虑状态者，可选择有抗焦虑作用的抗抑郁药（如SSRI类药物），或首先给予小剂量抗焦虑药（如劳拉西泮等）。