冠脉造影术

1959年美国克里夫兰医学中心的儿科医师 Sones 为一个有主动脉瓣病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，“误”经肱动脉逆行送入主动脉根部并将导管远端分别置于左右冠状动脉口，将约 30ml造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊奇的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动造影术。

目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年自冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块。但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。冠状动脉造影仍然是诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。目前，冠状动脉造影术已经位居全美手术量第一位，SCAI登记的手术平均死亡率低于0.1％。

一、冠状动脉造影的适应证

冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。

(一)以诊断为主要目的

1.不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

2.不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

3.不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动咏造影。

4 .经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

5.先天性心脏病和瓣膜病手术前，年龄＞50岁，易合并冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

6.无症状但可疑冠心病，在高危职业，如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。

（二）以治疗为主要目的

临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

1.稳定型心绞痛或陈旧性心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。

2.不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

3.急性心肌梗死（AMI）的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以其较高的成功率，已作为AMI再灌注治疗的首选方法。如果无条件开展PCI技术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

4.无症状性冠心病，其中对运动试验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

5.CT 等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

6.原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

7.冠状动脉旁路移植术后或 PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

二、冠状动脉造影的禁忌证

1.对碘过敏。

2.合并严重心肺功能不全。

3.合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。

4.电解质紊乱。

5.严重肝、肾功能不全。

三、如何完成高质量冠状动脉造影

成功的冠状动脉造影要求不但能够展示冠状动脉的主支全貌，显示冠状动脉的病变位置及病变程度，为PCI提供基本信息，而且还能够为外科手术提供可靠依据，并要求无严重并发症出现。然而高质量的造影还要求：①充分展示主干冠状动脉开口分支，包括左主干、前降支的开口和分叉，以及右冠状动脉远端的一些分叉；②能够切线位展示病变，这是非常基础的，只有切线位展示病变，才能真实客观的反映病变的内部结构，否则是非常危险的；③更多的精确反映血管病理解剖和生理；④充分显示闭塞段以远血管；⑤最低放射剂量：减少患者及术者辐射；⑥最少造影剂：减少毒性反应；⑦最短手术时间； ⑧无并发症。

目前绝大多数介入医师都选择穿刺右侧桡动脉做冠脉造影，熟练的术者不到10分钟就可以完成，术后无需卧床，穿刺处加压包扎6小时即可，造影非常安全，严重并发症的发生率大约0.1%。是确诊冠心病的“金指标”，是冠心病介入治疗或者冠脉搭桥手术前必须的检查。