改良抵钉座体外置入法在NOSES中的应用

背景

经肛门外翻切除标本的腹部无辅助切口低位直肠癌根治术是一种常见的NOSES术式之一，根据抵钉座置入方式的不同，分为A、B法。由于采用经肛门置入抵钉座，尽管有一定的优势，但不可否亦认存在一定的局限性：

（1）经肛门置入保护套，通过保护套将抵钉座送至预切线近端肠管，在此操作过程中保护套接触肿瘤组织，可能存在肿瘤细胞随着保护套到达肿瘤近远端肠管造成种植转移的风险；

（2）在腹腔内切开乙状结肠远端置入抵钉座的过程中，可能存在肠内容物溢出造成腹腔内感染的风险；

（3）在乙状结肠远端置入抵钉座后用直线切割闭合器关闭残端，用凯途闭合直肠残端，进行直肠乙状结肠端端吻合时形成两个枪钉重叠产生的危险三角，是吻合口瘘发生的高危因素。

我们采用改良的抵钉座体外置入方法，可以有效的避免上述的抵钉座置入过程中的不足

（一）适应症

（1）肿瘤下缘距肛缘4~6cm的低位直肠癌；

（2）隆起型肿瘤侵犯肠管小于1/2周；

（3）浸润溃疡型肿瘤环周径小于3cm；

（4）无远处转移，术前核磁共振提示T1~T3N0M0。

（二）禁忌症

（1）BMI>35kg/m2，特别肥胖者；

（2）乙状结肠及其系膜长度不够者；

（3）乙状结肠及其系膜肥厚者。

（三）操作方法

（1）腹腔操作部分遵循TME的原则进行

（2）充分游离近端乙状结肠系膜，确保乙状结肠残端有足够长度拉出体外进行抵钉座置入

（3）经肛门置入卵圆钳夹取直肠断端将直肠外翻于体外

（4）在肿瘤下缘1cm用荷包钳夹闭切断直肠；用卵圆钳将乙状结肠远端经肛门拉出体外，置入抵钉座后收紧荷包。

（5）荷包缝合直肠残端后行乙状结肠直肠端-端吻合。

（四）优点

（1）避免腹腔内切开肠管置入抵钉座过程中造成腹腔感染的可能；

（2）避免保护套和抵钉座置入过程中接触肿瘤组织造成肿瘤细胞经肠腔播散种植的可能；

（3）消除吻合时枪钉重叠形成的危险三角，降低吻合口瘘的发生率；

（4）减少切割闭合器的使用，降低了患者的住院费用。

经肛置入卵圆钳夹取直肠断端将直肠外翻于体外 （图片放大后不清楚）

更换手套络合碘冲洗

乙状结肠远端于体外置入抵钉座，荷包缝合

经肛门置入吻合器，行直肠乙状结肠端-端吻合