我所经历的碘131治疗

在2013年单位查体中，我不幸被查出罹患了甲状腺乳头状癌，根据TNM分期（国际上通用的对肿瘤分期的一种形式，T指肿瘤本身的情况，N指肿瘤转移到淋巴结的情况，M指肿瘤有无远处转移。）为Ⅳa期。于2013年底在全麻下行“右甲状腺癌联合根治术+左甲状腺叶切除术”。术后医生告诉我，目前对于分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌）治疗的经典模式是“手术+131I+甲状腺素”，所以131I治疗是该病治疗的三个重要环节之一。嘱咐我术后1个月，做131I治疗。然而131I毕竟是一种放射性药物，既然是药物，就必然有药理作用和药物安全性问题，那么服用131I治疗的机理是什么？服用131I后到底会出现哪些不良反应呢？这种放射性药物会不会给周围的人带来伤害呢？带着这些问题，怀着忐忑的心情我办理了入院手续。等待医生的问诊及对我这些困惑的解答。

我：大夫，用131I治疗甲状腺乳头状癌的机理是什么？

医生：人体的甲状腺最主要的功能就是从体内（主要来自我们的饮食）摄取碘，进而在甲状腺腺内合成甲状腺激素，供我们机体使用。我们体内的碘，绝大部分都被甲状腺腺体吸收，用来合成甲状腺激素。也就是说，人体内能够吸收碘的，主要就是甲状腺。其它器官不是吸碘能力小，就是碘在其内滞留时间短，只是“匆匆过客”罢了。乳头状癌和滤泡状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌，通称为分化型甲状腺癌。其共同的特点是，跟正常的甲状腺细胞功能类似，可以吸收碘，合成甲状腺激素。所以我们就可以利用有杀伤性的放射性碘，也就是131I来治疗甲状腺癌。当癌组织吸收了131I之后，通过其产生的电离辐射就可以精准定位并杀死甲状腺癌细胞。

我：哦，基本明白了，那用多大量合适呢？我听说对于难治性甲亢患者也用131I治疗，这个和治疗甲状腺癌的剂量一样吗？有多大差别？

医生：这两者存在很大的不同，甲亢的治疗量根据不同患者的具体情况而定，但所用剂量一般都较小。甲状腺癌的剂量相对较大，其所用剂量也会因患者的病情和患者的基础情况而有所差异，总的来说，分化型甲状腺癌的131I治疗有两种方式，一种叫“清甲”，另一种叫“清灶”治疗。“清甲”治疗，是指清除人体内的甲状腺组织。这种方法有利于避免甲状腺癌复发，同时治疗后进行显像，可以发现有没有肿瘤转移，也为以后的随访观察提供方便，治疗剂量通常在是30-100mCi（毫居）之间。“清灶”治疗，是指目的在于清除甲状腺癌复发或转移灶的治疗方法。一般根据肿瘤转移的情况、部位而采用不同的剂量，范围在100-250mCi之间。

我：明白了，还有131I毕竟是一个放射性药物，那他对环境有什么污染呢？服用后我需要隔离吗？如果需要隔离，如何与家人及朋友接触？

医生：对于绝大部分患者来讲，进行131I治疗的时候，都是手术切除了绝大部分甲状腺组织了，残余的甲状腺组织一般不到5%；而如果是发生转移，即使广泛转移的话，能够吸收131I的甲状腺组织也估计不到1-3%。那么如果，进行131I治疗，即使一般最大的剂量的250mCi的话，真正被甲状腺组织吸收的131I，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃肠道和泌尿道，然后通过大小便被排泄出去。131I是一种放射性物质，它一般8天之后，放射性的量自行减少一半，也就是说它的半衰期是8.3天。所以服131I后，即使没有排泄，也会降低一半。如果加上人体的排泄，那么一周之后，人体内残留的放射性碘就非常少了。如果身体有残余甲状腺组织，尤其第一次“清甲”治疗，残留的量相对较多。如果只是转移灶，甚至有的患者，131I-SPECT全身扫描没有发现病灶，那时候身体内的放射就更少了，不到1%。

因此，服131I后的头几天，身体内的排泄物（特别是尿液）的放射性是非常大的，所以，为了防止排泄物污染环境或射线对家人或公众造成无辜的损害，一般要求患者住院进行131I治疗。在美国，通常按照美国核管理委员会（NRC）的规定，符合以下三种标准，患者才可解除隔离：①体内残留的放射性活度不超过33 mCi；②距离1米处辐射剂量率低于7mR/h（0.07mSv/h)；③对成人的最大辐射剂量不超过5mSv。这是由医生来用专用仪器来测定，如果符合标准，恭喜你，可以解除“禁闭”，重获自由了。

131I是一种高能量的放射性同位素，它的防护最理想的是用铅等重金属，比如住在铅屏蔽的房子、穿铅衣等，但任何一个家庭具备这样的设施的可能性都不大，所以主要靠增大接触距离（比如自己住单间，远距离与家人、朋友接触），以及缩短接触时间。总的来讲，短时间、长距离的偶尔接触还是可以的。当然，有孕妇和婴幼儿还是尽可能不接触。

美国医学杂志曾发表了关于131I治疗甲状腺癌相关辐射研究，以客观的数据缓解大家的紧张心理。该研究共收纳了30名患者、65名家庭成员和17只宠物。患者门诊口服131I剂量范围在70-150mCi之间，患者经告知（服药后2天内单独睡眠、充分饮水、避免长时间接触他人）后服药并返回家中观察。研究者测量了10天内患者房间、家庭成员和宠物的受照剂量。结果发现，卧室在所有房间中的辐射剂量最大（平均为0.58 mSv），对家庭成员的辐射剂量在0.001-1.09 mSv之间（包括30名儿童、35名成人和17只宠物）。研究结果表明，甲状腺癌门诊131I治疗对家庭成员的辐射剂量远低于当代NRC规范所规定的剂量限值（5 mSv）。因此，国际和国内有越来越多的专家提倡对甲状腺全切除后的患者进行131I治疗前病情评估，用最低剂量的131I进行“清甲”，避免因药物滥用对患者和环境造成不必要的负担。

我：是这样啊，刚才您也说了131I是一种高能量的放射性同位素，我服用131I虽然是对我疾病的治疗，那对了我会有什么伤害呢？或者说有什么不良反应？我需要注意什么？

医生：131I放射性同位素治疗是一种相当安全的疗法，很少有极严重的不良反应发生，虽然治疗剂量的131I对分化型甲状腺癌病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应，但这些反应多出现于清甲治疗后的1-5天内，属于短暂性的副作用，常可自行缓解，无需特殊处置。主要包括以下几方面：

首先，治疗过程中发生率最高的副作用是胃肠道症状，但大部分能够耐受。一般仅为上腹部不适，恶心，呕吐及腹泻较少见，可于服药后几小时即出现，有的患者可能要持续2天至1周，常可用止吐剂对症处理。胃肠道反应与患者心理恐惧感及轻度胃肠道水肿有关，只要你在治疗前有充分的心理准备，做到放松心情，不惧怕，让家人做些清淡、可口的饮食即可。

其次，就是颈部轻微肿胀，一般表现为颈部无痛性肿胀，发生在服药后24-48小时之内，可能因手术时残存的原有甲状腺组织较多，而出现甲状腺炎，为一过性的，大多可自行缓解。少数患者术后残留腺体较多时，建议在131I治疗的同时服用糖皮质激素，这样就可以安全轻松地度过“老干部疗养期”了。

第三，是唾液腺损伤，这是因为唾液腺也会摄取放射碘引发唾液腺放射性炎症造成的。分为急性与慢性两种，急性一般出现在24小时内，患者有唾液腺轻微肿痛及轻微口干之症状，也是一过性的，在131I治疗期服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤。慢性一般发生于接受多次大剂量131I治疗患者，表现为口干、腮腺区疼痛、味觉改变、吞咽困难等，其发生率较低。

第四，是对腹腔和盆腔的辐射损伤，特别是生殖系统的影响，多数学者认为131I治疗可能导致短暂性卵巢或睾丸功能异常，但之后仍可安全生育。通过医学内照射剂量法（MIRD）计算得出生殖腺所接受的照射剂量低于人类精子的半数致死量（LD50）。世界近千例样本量的研究表明，131I治疗未出现影响生育或新生儿先天异常的证据。但为减少对腹腔和盆腔照射，建议患者服药后大量饮水、多排尿，多吃些水果、蔬菜及含纤维素的食物，保持大便通畅，每日排便，可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤。若有便秘的情况，一定要告知医生进行预处理，用些增强胃肠动力的药物和缓泻剂是十分有效的。

第五，有报道说可能对骨髓有抑制作用。对于治疗次数少的患者，一般不会发生；但对接收多次131I治疗的患者需要谨慎考虑，多次治疗后可能发生一过性骨髓抑制而造成白细胞降低，服用升高白细胞药物后多能缓解。当然，医生需要对患者进行风险评估，权衡治疗获益和代价。

再有就是对于弥漫性肺转移患者，远期副作用还包括放射性肺炎、肺纤维化，长期大剂量治疗的患者白血病的患病率相对增高。合并其他慢性疾病和/或高龄分化型甲状腺癌患者，持续甲减加上“清甲”后131I的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。

我：看来放松心情，遵从医嘱是最好的防护方法。

医生：对，为了根除病灶，许多患者都需要接受131I治疗，但由于患者对131I治疗不甚了解而产生了许多顾虑，不知道治疗后的副反应究竟有多大，尤其是有些患者刚刚做完手术不久，再加上131I治疗的需要，身体本身就处于甲减状态，就有乏力，全身肿胀等不适，也不知道自己的身体是否能承受这种看似威力巨大的治疗方法。不免会产生焦虑、失眠、恐惧等，其实这些都是不必要的，131I治疗的靶向性极强，其副作用要比放化疗小的多，而且大多能及时缓解。

我：嗯，谢谢大夫。我一定会好好配合治疗。

经过医生的细心讲解，我对131I治疗有了很好的心理准备，放心地接受了治疗。我服用131I的剂量是100mCi。在治疗时，由于是第一次，医生给我用甲基强的松龙（一种糖皮质激素）来预防可能发生的放射性炎症，因此，治疗中我只是出现咽部的不适，咽痛（吞咽食物或唾液时有时咽部疼痛感加重），咽部发干，多少有些厌食等症状，通过含服酸性糖果和大量饮水及家人细心的照顾，经过几天就都消失了。根据医嘱，5个月后我又进行了第二次治疗，考虑到残留甲状腺摄碘功能有限，这次就没有再用激素进行预防。虽然有乏力、面部肿胀等不适，但服用100mCi 131I后的不适感比第一次要轻的多，仅仅是咽部发干及咽痛，通过含酸性糖果及大量饮水，2-3天就都消失了。治疗后经SPECT全身扫描，结果是“颈部未见明显残留甲状腺组织，未见典型功能性转移病灶征象”。医生告诉我，根据扫描及其他检查结果，我可以“光荣退伍了”，也不需要再来“疗养”了。听到这个喜讯，我非常高兴，由此可见131I治疗并不可怕，而且对甲状腺乳头状癌的治疗具有非常好的效果。