复合镇痛在剖腹产手术术后镇痛中的应用

多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是近年来提出的一种新的镇痛观念，其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物和/或多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。本文重点阐述静脉镇痛复合硬膜外镇痛在剖腹产手术术后镇痛中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例硬膜外麻醉下剖宫产拟行术后镇痛病人，年龄25～35岁，体重55～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成PCIA（A组）、PCEA（B组）及复合镇痛组（C组）各40例。两组年龄及体重无显著差异。罗哌卡因选用海南斯达制药有限公司生产的甲磺酸罗哌卡因 119.2mg:10ml;电子镇痛泵选用

1.2 麻醉方法
病人入手术室后监测血压、心电图和SpO2，开放上肢静脉通道。于L1～2间隙硬膜外穿刺成功后头向置管3 cm。注入2％利多卡因4 mL后观察5 min，如有效且无蛛网膜下腔阻滞征象，追加初量混和液（2％利多卡因和0.75％布比卡因等体积混合）9～10 mL，术中硬膜外不再追加局麻药。术中收缩压低于90 mmHg或较基础值降低达30％时静脉注射麻黄碱5～10 mg，心率降低至50次/min时静脉注射阿托品0.2～0.5 mg。
1.3 镇痛方法 A组术毕应用PCIA。负荷剂量：芬太尼50μg，静脉注射，组方PCIA泵中含6～10μg/ml芬太尼+0.9%生理盐水共100ml；B组术毕PCEA。组方：B组镇痛泵中含0.2%罗哌卡因+3～5μg/ml芬太尼+0.9%生理盐水共100ml；C组术毕硬膜外腔单次注药0.2%罗哌卡因+3～5μg/ml芬太尼共6 mL，然后持续应用PCIA，PCIA泵中含3～5μg/ml芬太尼+0.9%生理盐水共100ml。PCIA2ml/h三组病员自控给药量（PCA量）每次0.5ml，锁定时间15min。三组于手术缝皮时行术后镇痛操作，A、C组经三通或5 #静脉穿刺针经静脉留置针肝素帽接入，持续输入镇痛液，必要时自控加入PCA量。B组经硬膜外导管持续输入镇痛液，必要时自控加入PCA量。

1.4 观察指标
1.4.1观察接镇痛泵后4，8，12， 24 h的镇痛效果 镇痛效果以术后镇痛Prince-Henry评分法［1］ ，0分:咳嗽时无痛;1分:咳嗽时才有疼痛;2分:安静时无痛，深呼吸时疼痛;3分:静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受;4分:静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。评分低于3分为镇痛满意；

1.4.2观察接镇痛泵后4，8，12，24h的镇静效果 镇静效果评分标准：0分，无镇静(清醒)；1分，轻度镇静(偶尔想睡，易于唤醒)；2分，中度镇静(经常想睡，易于唤醒)；3分，重度镇静(嗜睡，难以唤醒)。

1.4.3观察接镇痛泵后48 h内不良反应：观察患者镇痛期间有无瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制（R＜8次/min）及低血压（收缩压低于90 mmHg或较基础值降低达30％）等情况。

1.5 应用SPSS 10.0统计软件包进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后镇静及镇痛效果比较 A、B、C三组间差异无显著性P>0.05（见表1）。

镇静效果A组与BC两组差异有显著性P＜0.05，BC两组差异无显著性P>0.05；镇痛效果三组差异无显著性P>0.05。

表1 病人术后镇痛和镇静评分结果 (±s，n=40)(分)

注：组间比较*P＜0.05,**P＜0.01
2.2三组术后48 h内不良反应：观察患者镇痛期间有无瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制（R＜8次/min）及低血压（收缩压低于90 mmHg或较基础值降低达30％）等情况。A组较BC两组比较在瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制方面明显增多差异有显著性P＜0.05，低血压三组差异无显著性P>0.05。

三组术后48 h内不良反应 ［例(%)］

注：组间比较*P＜0.05,**P＜0.01

3 讨论

术后急性疼痛是一种复杂生理反应，对病人病理生理影响是多方面的，术后镇痛可减少机体内儿茶酚胺及各种应激性激素的释放，对维持病人术后的呼吸循环功能有重要意义 ［1］ ，剖宫产术后伤口疼痛引起焦虑，交感神经兴奋，可抑制泌乳素分泌，术后镇痛可促进泌乳素分泌 ［2］ ，剖宫产术后镇痛已成为常规，但镇痛方法多种多样，结合本研究深入探讨一下各种不同镇痛方法的优劣。

硬膜外镇痛（PCEA）是常见的剖宫产术后镇痛方法，目前的组方通常是局部麻醉药与阿片类药物联合应用，可作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同或相加作用，可延长作用时间，减少各自用药量，从而获得良好的镇痛效果，降低药物不良反应［3-4］，罗哌卡因是一种新型长效对映异构体酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性轻微，运动和感觉神经阻滞分离的特点，故罗哌卡因是硬膜外术后镇痛的理想药物，0.2％罗哌卡因是术后硬膜外镇痛的理想选择［5］。芬太尼属于阿片类镇痛药，作用于脑和脊髓内的阿片受体，与其有很强的亲和力。经PCEA给药后，芬太尼直接与脊髓的阿片受体结合产生中枢性镇痛作用。但我们临床发现由于产褥期代谢增高，产热明显增多，加之哺乳等使剖宫产病员术后活动增多，常致硬膜外镇痛时硬膜外导管位置移动，甚至脱落，被迫以肌注或换用其他方法镇痛。而硬膜外一旦脱落，重新置入很是费事，改行其他方法有时不能得到病员或其家属的理解，造成不必要的不信任感甚至导致纠纷。

静脉镇痛（PCIA）也是剖宫产常用的术后镇痛方法，我们临床实践中通常以芬太尼作术后静脉自腔镇痛（PCIA），有文献报道芬太尼用于术后静脉镇痛时,芬太尼须达10～20μg/h才能达到良好的镇痛效果(5),本文A组患者48h注入芬太尼的量为12~20μg/h，术后镇痛效果满意。这种镇痛方法虽然操作简单，但单纯静脉镇痛是全身镇痛，用药量相对较大，副作用较多，而减少镇痛药物用量则导致镇痛效果欠佳。芬太尼硬膜外镇痛瘙痒、恶心呕吐等并发症的发生与μ受体的激动密切相关，可能与其激动位于内脏、前庭和极后区化学感受器触发区的μ阿片受体有关，

静脉镇痛复合硬膜外镇痛是我院采用的一种新型剖宫产术后镇痛方法。这种镇痛方法采用了单次硬膜外镇痛方法和持续患者自控静脉镇痛的方法，既克服了单纯持续硬膜外患者术后自控镇痛导致硬膜外导管容易脱落，倘若加强固定则造成患者背部不适的弊端，避免了单纯静脉患者术后自控镇痛需要提起追加负荷剂量，造成术后患者一过性镇痛药剂量过大所造成的不必要风险，同时这种镇痛方法大大减少了阿片类药物的用量，所以在保证良好镇痛效果的前提下，并发症大大减少，不失为一种良好的术后镇痛方法。

综上所述，静脉镇痛复合硬膜外镇痛不但安全优效，且不良反应发生率低，具有良好的临床使用价值。

参考文献：

［1］ 翁培清.妇产科术后不同镇痛方法临床比较.临床麻醉学杂志，2003，19:752.

［2］【马明祥.罗比卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛对血浆泌乳素的影响.临床麻醉学杂志，2003，19:466-467.
［3］Whiteside R,Jones D,Bignell S,et al.Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery:the effect of volume and concentration of pain relief and motor impairment［J］.Br J Anaesth,2000,84（6）:720-724.
［4］Jin F,Chung F.Multimodal analgesis for postoperative pain control［J］.J Clin Anesth,2001,13:524-539.

［5］张长义,朱耀明,赵新京,等.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果的观察［J］.临床麻醉学杂志,2005,21:104.

［6］孙建良，钟征翔，等.连续背景芬太尼混合液对自控镇痛的影响.临床麻醉学杂志，1999，15：110.