股骨近端防旋髓内钉在股骨转子间骨折老年患者中的效果研究

李健宇王喆何强俆麒

（四川省巴中市巴州区人民医院骨科636000）

作者简介：李健宇，男，主治医师，主要从事骨科疾病研究

【摘要】：目的比较亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）与传统股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年2月到2014年1月我院收治的行PFNA-Ⅱ与PFNA治疗89例股骨转子间骨折老年患者的临床资料，根据患者手术方式的不同分为两组：其中PFNA-Ⅱ组48例，PFNA组41例。记录并比较两者患者的术中情况、骨折愈合情况、随访12月时Harris评分优良率以及术后并发症发生情况。结果PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组；PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组（P＜0.05）；两组患者部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间及Harris评分优良率比较均无统计学差异（P＞0.05）；PFNA-Ⅱ组大腿隐痛的发生率显著低于PFNA组（χ²=14.490，p=＜0.05）。结论PFNA-Ⅱ与 PFNA 比较，手术创伤小，操作简便，疗效无差异，且能有效减少大腿隐痛的发生率，值得在临床上进一步研究。

关键词：股骨近端防旋髓内钉；股骨转子间骨折；老年患者；传统股骨近端防旋髓内针

Research on clinical effects of PFNA-Ⅱ in treatingelderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LI Jianyu,WANG Zhe,HE Qing,XU Qi

【Abstract】:ObjectiveTo compare the clinical effects of PFNA-Ⅱ and traditional PFNA in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsTheclinicaldata in89 elderly patients withfemoral intertrochanteric fracturein our hospital from February 2010 to January 2014 were retorapectively analyzed .The patients were divided into 2 groups according to the surgical modes,including the PFNA-Ⅱgroup(48 cases)and PFNA group(41 cases).The intraoperative conditions, fracture healing, Harris score at 12-month follow up and the incidence of postoperative complications were recorded and compared beteen the two groups.ResultsThe operative time and intraoperative fluoroscopy time in the PFNA-Ⅱgroup was shorter than those in the PFNA group; intraoperative blood loss was significantly less than that in the PFNA group (P<0.05); the="" partial="" weight="" bearing="" full="" fracture="" healing="" time="" and="" harris="" score="" excellent="" rate="" showed="" no="" statistically="" significant="" difference="" between="" p="">0.05); the incidence of thigh dull pain the PFNA-Ⅱ group was significantly lower than that in the PFNA group ,the difference was statistically significant(χ²= 14.490, p =<0.05).ConclusionPFNA-Ⅱ has less trauma, simple operation, no difference in efficacy, can effectively reduce the incidence of thigh dull pain compared with PFNA, and is worth further study in clinical.

Key wordsProximal femoral nail；femoral intertrochanteric fracture；elderly patients; traditional PFNA

股骨转子间骨折是老年患者最常见的骨折，占老年患者下肢骨折的49%，在临床上死亡率较高，可达15～20%，目前多选用手术治疗^【1-2】。传统多采用的内固定技术有髓内固定技术和髓外固定技术，其中以动力髋螺钉为代表的髓外固定技术是股骨转子间骨折治疗的“金标准”^【3】。髓外固定技术在治疗不稳定型转子间骨折的失败率较高，可达30%～56%。有研究表明，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和Gamma为代表的髓内固定技术生物学优势十分明显，失败率低于髓外固定技术^【4-5】。PFNA主要是针对欧美发达国家人齐开发设计的，应用于亚洲人群出现较多并发症。亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）是依据亚洲人群的股骨解剖特点在PFNA的基础上改进的一种新型内固定系统。本研究比较PFNA-Ⅱ与PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效进行比较，现报到如下。

1.1.材料与方法

1.1一般资料2010年2月到2014年1月本院收治且获得随访的行PFNA-Ⅱ和PFNA治疗术的老年股骨转子间骨折患者89例，男性43例，女性46例，年龄61～89（74.8±12.6）岁。骨折根据Evans分型：I型29例，Ⅱ型27例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例。89例患者根据治疗方式的不同分为两组：PFNA-Ⅱ组48例，男20例，女28例，年龄62～89，平均（75.9±11.9）岁，Evans分型：I型15例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例；PFNA组41例，男23例，女18例，年龄61～89，平均（76.7±12.1）岁，Evans分型：I型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。两组患者的性别、年龄、病情严重程度均无显著差别，无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意并签署手术同意书。

1.2 纳入标准 （1）经过X片或CT确诊为股骨转子间骨折；（2）患者年龄大于60岁；（3）股骨头无缺血坏死；（4）无内固定禁忌症；（5）患者依从性良好，随访可靠。

1.3仪器与设备 包括常规骨科手术器械、C臂X线机、骨科牵引床、电刀及PFNA、PFNA-II专用手术器械。

1.4方法

1.4.1术前准备：患者行患肢牵引固定，预防性使用抗菌药物，行患肢B超确定无下肢静脉血栓。患者若合并内科疾病，待病情稳定后再行手术治疗。所有患者均完善术前心、脑、肺等检查，麻醉师进行术前风险评估。术前常规备皮，备血。

1.4.2手术方法：患者行全身麻醉或硬膜外麻醉后，取仰卧位。健侧外旋，患肢牵引伸直，内收10°～15°。在X线机透视下行闭合复位，如有复位较困难的患者可行切开复位。由股骨大转子顶点纵向切开皮肤3～5cm。钝性分离肌肉至臀中肌，使股骨大转子视野暴露清楚，以大转子顶点或稍外侧为进针点，PFNA-Ⅱ组使用多孔转向套筒置入导针，透视下确认导针位于髓腔中心后扩髓，置入PFNA-Ⅱ。PFNA组采用T型手柄置入导针至近端髓腔，透视下扩髓并置入PFNA。之后装置螺旋刀片，尾帽固定螺钉。对于年龄较大的患者，可不予扩髓。

1.4.3术后处理 围手术期患者给予预防性抗菌药物治疗，术后常规应用止痛药物。多数患者可不放置引流，放置引流管患者可于术后1～2d拔出。患者疼痛缓解后可进行适度的功能康复训练。根据患者的骨折类型以及骨折的愈合情况判断是否应行负重锻炼。

1.5 观察指标记录并比较两者患者的术中情况（手术时间、术中出血量、透视时间）；骨折愈合情况（部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间），随访12个月时Harris评分以及术后并发症发生情况^【6】。骨折愈合标准为X线显示骨折线消失、患肢承重无疼痛感、患肢可负重；Harris评分标准总分为100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；差＜70分。

1.5统计学处理对所有数据采用SPSS19.0进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用率来表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中情况比较PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组；PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组（P＜0.05），见表1。

2.2两组患者骨折愈合情况比较两组患者部分负重时间、完全负重时间及骨折愈合时间均无统计学差异（P＞0.05），见表2.

2.3两组患者12月随访时髋关节Harris评分比较 两组患者术后Harris评分优良率比较无统计学差异（χ²=1.104，p=0.992），见表3。

2.4两组患者术后并发症情况术后3例患者复位较差，PFNA-Ⅱ组1例，PFNA组2例，两组比较无统计差异（p＞0.05），于术后1月行切开动力髋螺钉固定复位；21例患者大腿隐痛，PFNA-Ⅱ组5例，PFNA组16例，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05），予以对症治疗后缓解；PFNA组1例患者螺钉松动，两组比较无统计差异（p＞0.05），见表4。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人群十分常见的髋部骨折，老年人由于钙代谢障碍易发生骨质疏松症，近年来，随着我国老年人口的比例不断增加，该病的发病率明显上升^【7】。保守治疗需患者长期卧床，下肢静脉血栓、褥疮等并发症的发生率较高，故目前多采用手术治疗。髓内和髓外是最常用的内固定器，髓内固定技术利用轴向中心原理，可有效增强患肢骨的抗剪切力，防止骨折远端移位^【8】。有研究表明，髓内固定技术治疗股骨转子间骨折成功率和临床疗效明显优于髓外固定技术，也适用于不稳定型骨折^【9】。PFNA应用于亚洲人群缺乏特异性，PFNA-Ⅱ是针对亚洲人群设计的新型PFNA，避免亚洲人群相对矮小导致的主钉突出，减少患者术后髋部疼痛的发生。

本研究PFNA和PFNA-Ⅱ均采用髓内固定，手术为闭合复位，在一定程度上保留骨折端血运，促进早期骨折断端的愈合；此外，这两种手术方式的切口均较小，减少了对周围组织、神经、血管的损伤，减少出血量，降低感染发生。本研究结果显示，PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组；PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组，分析其原因为：PFNA-Ⅱ的设计更加符合亚洲人群股骨近端的解剖学特点，术者操作精准，多孔导向器比单孔导向器更为精准确定导针的位置，避免导针盲目插入，缩短手术时间、术中透视时间，减少手术损伤及出血量，降低了扩髓及其并发症的风险。两组患者骨折愈合情况（部分负重时间、完全负重时间、愈合时间）以及Harris评分优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明PFNA和PFNA-Ⅱ对股骨转子间骨折的愈合情况及髋关节功能的恢复情况影响无差异，这与Chang^【10】等和Kammerlander^【11】等研究一致。两组患者并发症情况：术后3例患者复位较差，PFNA-Ⅱ组1例，PFNA组2例，于术后1月行切开动力髋螺钉固定复位；21例患者大腿隐痛，PFNA-Ⅱ组5例，PFNA组16例，予以对症治疗后缓解；PFNA组1例患者螺钉松动，PFNA-Ⅱ组无螺钉松动。3例复位差的患者均为骨质疏松症患者，虽然术前给予抗骨质疏松治疗，但术中复位颈干角偏大，术后疼痛耐受较差。因此为了获得较好的临床疗效，不能为了微创进行闭合复位，对于部分患者切开复位也是不错的选择^【12】。术后患者大腿隐痛是内固定常见并发症，考虑其原因有：（1）股骨转子间粉碎性骨折未完全愈合引起疼痛，骨折愈合后方可缓解；（2）主钉导入点在大转折定点周围，导致位于该处的臀中肌肌腱疼痛，甚至导致部分患者臀中肌损伤；（3）部分患者股骨干前弓体积较大，主钉远端损伤股骨上段皮质引起疼痛。PFNA-Ⅱ组大腿隐痛发生率显著低于PFNA组，这是因为PFNA-Ⅱ组的主钉远端存在于骨髓腔的中心^【13】。

综上所述，PFNA-Ⅱ与 PFNA 比较，手术创伤小，操作简便，疗效无差异，且能有效减少大腿隐痛的发生率，值得在临床上进一步研究。

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