经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕

早在1984年5月的全国颈椎病专题讨论会上曾对颈椎病进行过统一，认为椎动脉型和交感型颈椎病都可以出现颈源性眩晕。2005年6月~2007年8月我科共收治颈性眩晕患者58例，采用经皮激光椎间盘减压术治疗percutaneous laser disc decompression (PLDD), 效果很好。

1 材料与方法

1．1病例资料 本组58例（88个椎间盘），男31例，女27例，年龄35~62岁。病程6个月~2年，平均16个月。临床表现为反复发作眩晕(常于颈部过伸及旋转时突发)，持续时间数分钟至数小时，伴头痛、枕颈肩痛、一侧或双侧上肢麻木及恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视觉障碍等交感神经症状，3例曾发生猝倒、短时意识障碍;主要体征为颈肌僵硬、局部压痛、颈部活动受限，旋颈试验阳性。颈椎X线片示生理曲度变直或反曲，颈椎退变，钩椎关节增生，椎间隙变窄，颈椎过伸、过屈时椎体不稳；CT、MRI示椎间盘突出、膨出或椎管狭窄，压迫硬膜囊及神经根，其中单间隙28例，2间隙18例，3间隙12例; 经颅多普勒超声(TCD)示椎一基底动脉系统供血不足，部分伴局限性狭窄。均排除眼源性、耳源性及其他内科疾患导致的眩晕。

1．2手术方法 患者取仰卧位，肩部垫薄枕，颈椎轻度后伸。X线透视下定位。局麻后于病变椎间盘健侧胸

作者单位：哈尔滨医科大学附属二院脊柱外科，黑龙江 哈尔滨 150086

作者简介：姜永庆，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科研究。

锁乳突肌前缘、颈总动脉鞘内侧将气管和食管推向对侧，触及颈椎椎体前缘。取9号穿刺套管针与台面呈45^○~55^○，针尾向尾侧倾斜10^○~15^○，穿入椎间隙中后1/3处。拔出针芯，置人光导纤维(超出针尖1~1.5 mm)，标识穿刺针进人长度，针尾滴生理盐水。激光功率设置为15 W,脉冲持续时间1.0 s，间隔时间1.0 s。汽化过程中光纤逐渐深人约1 cm，针尾有气泡冒出。术中全程监听脉冲音，观察患者反应，及时去除光纤尖端焦痂，以防汽化时妨碍气体排出；使髓核内形成负压，周围髓核组织回缩。激光照射完毕注射器抽吸残存气体，注入地塞米松5mg，拔出光纤和穿刺导针，局部压迫止血20 min，贴无菌创可贴。术后静滴抗生素和地塞米松(5 mg/d)3 d。卧床3 d。颈托保护1周。

2 结果

本组随访时间6个月~2年，平均16个月。采用Nagashima评分标准，优48例，良5例，差5例，优良率91.4%。术后48例症状立即消失；2例术后第2~5d因椎间盘炎症反应出现原有症状，应用消炎镇痛等药物后缓解；5例症状变化不明显，行颈椎前路手术治疗。3例出现呃逆症状，2周后症状消失。无颈部血肿，无血管、气管、食管、神经根和脊髓损伤，无椎间隙感染等并发症。

3 讨论

3．1颈性眩晕的诊断 目前对本病的诊断尚缺乏具体、有效的诊断标准，主要是结合患者的主诉症状和颈椎的影像学检查。本病的临床表现一般以患者主诉为主，症状多且复杂^[1]，如头疼、头昏、阵发性或一过性眩晕、恶心、视物模糊、耳鸣、一过性心动过速、血压升高、肢体发凉、少汗、头颈或颜面麻木、眼睑下垂、心动过缓血压下降等。应重视对患者病史和查体资料的收集，特别是问诊时应注意患者眩晕的发作特点及与颈部活动的关系，包括是否伴有耳鸣及恶心、呕吐等植物神经症状。了解既往有无脑外伤、心脏病、贫血、高血压等病史，也有助于该病与其它疾病的鉴别诊断。

3．2 PLDD治疗颈性眩晕的适应证和禁忌证 适应证:① 反复发作眩晕；② 伴头痛、枕颈肩痛、一侧或双侧上肢麻木及恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视觉障碍等交感神经症状；③ 旋颈试验阳性；④ CT或MRI显示单个或多个节段颈椎间盘膨出、突出或椎管狭窄；⑤ 保守治疗3个月以上无效；⑥ 排除眼源性、耳源性及其他内科疾患导致的眩晕。禁忌证：① 颈椎间盘脱出或钙化；② 明显的颈椎失稳；③ 有明显的脊髓受损症状；④ 横突孔骨性狭窄、钩椎关节或关节突关节增生突入横突孔；⑤ 颈稚骨折脱位；⑥ 颈椎或椎动脉先天发育不良；⑦ 有颈椎手术史；⑧ 肥胖短颈、精神病、神经质患者及不能耐受PLDD的其他内科疾患。

3．3 PLDD治疗颈性眩晕的机制 1986年Choy etal 经动物实验证明，椎间盘容积的微小变化，可引起椎间盘内压显著地降低，激光照射后髓核汽化可使椎间盘内压大幅度下降的同时，突出的髓核组织会发生回缩和纤维环再塑。我院自2005年6月起开展应用PLDD治疗神经根型颈椎间盘突出症，偶然发现PLDD患者术后原有的严重眩晕症状完全消失，恢复了正常生活，经过严格筛选，迄今己完成了颈性眩晕58例PLDD手术的临床实践，术后疗效相当满意，随访最长时间为2年，眩晕未复发。同手术减压、固定方法相比，疗效更确切、适应证更宽，创伤更小、康复更快。我们认为：PLDD治疗颈性眩晕的主要机制，早期似与椎间盘回缩无直接关系，起主要治疗作用的机制可能是交感神经丛和椎动脉的直接近距离的高热理疗作用，使水肿的软组织包括交感神经丛水肿直接、立即的消退，这种认识基于动物实验^[2]和患者PLDD术后眩晕、耳鸣等症状能立刻终止和迅速地改善。但颈性眩晕的机制十分复杂，仍有部分颈性眩晕如寰椎椎动脉沟环患者^[3]引起颈性眩晕还是需要一些内科和开放性手术来治疗的。

3．4 本术式的并发症和优缺点 PLDD确实是一种安全，有效的微创手术方法，但微创并非无创，一旦发生并发症，后果亦相当严重，甚至致命。因此，严格掌握适应证和正确无误操作是确保安全、有效的两个重要因素。目前PLDD术并发症的文献报道有限，Choy etal(1992年)早期报道519例PLDD术后疗效, 1例并发腰椎间盘炎，但该例同期也进行了开放性手术，所以是否是PLDD所引起尚有争议。由于局部高热，术后椎间盘炎的发生率应远比其他方法低得多。颈部解剖复杂，规范程序操作和认真核对穿刺部位正确与否极为重要。术前必须严格检查穿刺针与光导纤维是否匹配，并应防止穿刺方向的偏斜或误穿重要器官与脊髓。本组中有3例出现术后呃逆，2周后症状消失，考虑是由于患者治疗节段多，膈神经受到刺激所致。虽然PLDD治疗颈性眩晕有很大的优点，如：手术时间短、是微创手术、可以同时处理多节段间盘、术后并发症少、住院时间短、费用低于手术等。但是PLDD也有不少的缺点：该手术具有很多的禁忌证，不是所有颈性眩晕都适合这种方法。

参考文献：

[1] 于泽生,马庆军,刘忠军.交感型颈椎病的临床表现、诊断和鉴别诊断[J].中国全科医学,2001, 4(7):512- 513.

[2] 池永龙,黄其杉,王向阳,等.半导体激光颈椎间盘汽化减压术的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2002, 12(6):427-429.

[3] 李洪本,刘永宝,曲 鑫,等.寰椎椎动脉沟环2例[J].临床骨科杂志,2001,12,4(4):315.