张雷主任谈肿瘤：体检重要吗？

不久之前，我有机会和几个做钢铁的大老板在一起吃饭。我跟他们说，你们这么有钱，每年花个几百一千的做个体检，对你们来说都不算什么大开销，但这个体检可以很有效地早期发现一些肿瘤，从而可以尽早治疗。其中有一个亿万富翁听了之后不以为然的说：“人啊，这个命都是注定的，得了癌症就治不好”。他的观点是，得了癌症就一定治不好，所以，现在该吃好的就吃，该喝好的就喝，该玩好的就玩，哪天得癌了也没遗憾。这不仅仅是他的观点，也反映了现在一部分人的消极的观念。在我看来，这是完全错误的。现在主要的问题就在于，第一个是大家对于肿瘤的检查不重视，觉得癌症跟自己没关系，总觉得不会发生在自己身上；第二个是宿命论，觉得反正要是得了肿瘤也活不长，这都是命，没办法的事情，是上天的安排。但实际上并不是这样的，我们在临床上看到很多早期发现的癌症病例，经过手术完整切除后治愈，现在都活得好好的。也知道很多发现的晚又不愿意积极治疗的，作为大夫我们也很痛心。你的寿命你做主，不是天做主。老观念是时候改变了。

图1：中国民间信仰的黑白无常

在中国民间信仰中，认为生死是上天决定的，不以个人意愿为转移，

而黑白无常就是人死时勾摄灵魂的使者。

我曾经收治过两名老年男性肺癌患者，他们虽然年龄相仿，生活习惯类似，但是由于他们对于自己健康和体检的重视程度不同，最后的结局大相径庭。老李，六十四岁，40年吸烟史，发现有咳血的症状去医院就诊，去医院做CT检查发现是肺癌，而且已经有纵膈和锁骨上的淋巴结转移了，这种情况下已经没有根治手术的机会了，后续只能采用放疗和化疗为主的治疗延长生命。像老李这种病人属于临床的IIIB期（中晚期），据IASLC（国际肺癌研究协会）第八版肺癌TNM分期^*的生存结果，我们认为他能活五年的机会为26%左右[1]，经过多轮放化疗治疗，2年以后老李就因为出现化疗耐药^*无效全身多发转移过世。另一个病人老张，也是有长期吸烟史，但是他每年都积极参加单位组织的体检，48岁时体检胸片发现了肺部的结节，CT一照显示毛玻璃样的病变，直径不到1个厘米，我们通过手术把这个瘤子切掉了，清扫了淋巴结，最后的病理显示为早期肺癌，没有淋巴结转移，经过5年随访没有任何复发的迹象，我们就高兴地告诉老张：“祝贺你，你已经完全治愈了”。老李只活了2年，老张则能多活30年，就是因为他们对癌症采用了不同的处理方式，一个是积极体检处理，一个是消极等待症状出现，最后的结局截然不同。

图2：男性，64岁，咳嗽痰中带血2月入院，CT显示为左下肺门鳞癌，吸烟40年，20支/天

现在的情况是，有些人宁愿卖房子卖地花几十万块钱去治肿瘤，却不愿意花几百块钱每年做一次体检早期发现这些疾病，从而得到早期治愈。我经常看到一些肺癌的病人，四五十岁正当年，孩子还小，已经出现肺癌甚至是晚期，情况很不乐观，可能最多有两到三年的生存，上有老下有小，整个家庭遭受巨大打击。其实如果能够早期发现早期治疗，费用并不比后期治疗的费用高，并且能够达到治愈，能够挽救一条生命，挽救一个家庭。

举一个我们自己家里面的反面例子：我的一个远房亲戚的爱人，50多岁的女性，她首先发现肝脏的多发肿瘤，经再检查发现结肠里面也长了肿瘤，考虑为结肠癌肝转移。我赶紧帮她联系到当地最好的医院，取了病理明确了诊断，然后安排给她做化疗。结果他们家合着一商量，一致决定不做化疗，回家吃中药去了。我当时就跟她说，像你这种情况，如果做8-10个周期化疗，可以延长你的生命大概两年左右。你非得回去吃中药，管不管用现在还没人知道。如果不管用，像你这种情况，后续控制不住，瘤子越来越大，把整个肠腔堵死了，就会出现继发的肠梗阻（图3），就得紧急手术，把肠子这段切开，把肠子外置造瘘^*，会很痛苦。过了2个月，患者家属给我打电话，说现在她已经肠梗阻，吃什么吐什么，体质非常弱，问我有什么好的方法，我也十分无奈，患者1周后去世。所以说肿瘤并不可怕，最可怕的是对于肿瘤的恐惧和误区，病人不能得到积极有效规范的治疗，耽误了多少条鲜活的生命。

图5-3 ：回盲部肿瘤引起肠梗阻的X光腹平片，箭头所指处肠管明显梗阻胀气

我再讲一个正面的例子，河北某大学退休的一位老师，女性，52岁，她年年都体检，最近一次体检发现肺里有一个非常小的病变，只有一角钱硬币那么大，不好判断是良性恶性。当时我们建议她说，这个病变光看CT片子很难区分，可以观察，也可以切除，你们自己去商量。他们家里商量来商量去，最后还是决定切掉。手术之前我们告诉病人，有可能切下来以后瘤子找不着，因为实在太小了。有些病变不是实体的病变，就好像光面玻璃上起了毛，变成毛玻璃，这个毛玻璃就是病变，有很多是早期腺癌的一个CT表现（见图4）。这种病变有时候很难找，因为它的质地和正常的肺组织差不多。我经常给患者家属举例子：我在猪肉上面挖个眼儿，往里头塞一个玻璃球，你一摸就能摸到玻璃球，这就是实体的肿瘤。但是我如果在猪肉里面塞了一块羊肉，让你把那块羊肉给找出来，那就不好找了，因为羊肉的质地和猪肉没有太大的区别，这就像在肺组织中寻找毛玻璃样病变。

最后我们想了个法儿：CT引导下穿刺定位。先做CT，在CT引导下置了个穿刺针，扎到瘤子里头去并且钩住瘤子，一打开胸腔就能看见穿刺针在哪，这样就能精确定位。

图4：CT显示肺部的毛玻璃样病变

肺癌胸部CT平扫影像，箭头示右肺下叶0.6cm毛玻璃样病变

手术中我们确实发现到非常非常早的病变，成功做了微创胸腔镜切除手术，切除之后不到一周，病人就出院了。最后病理一回来，还真就是一个非常非常早的病变。因为发现得早，救治及时，也不用进行放化疗，生活完全没有受影响。这个病人非常喜欢唱歌，手术之后她问我说：“哎呀张大夫，我这回去还能唱歌吗？”我回答她说：“你回去就是正常人了，该干嘛干嘛，唱歌当然没问题！”

图5：第8版TNM肺癌临床分期生存情况

根据第八版IASLC 肺癌TNM临床分期所绘制生存曲线，MST:中位生存期，纵隔及锁骨上淋巴结转移属于IIIB期，5年生存率为26%；

IA1期肺癌5年生存可达90%左右

按照现有的统计资料，每个人一生中有20%-30%的机会患某种或者某几种类型的肿瘤，而且年龄越大，患肿瘤的机会越大。是被肿瘤反复纠缠最后被拖垮，还是在肿瘤早期的时候采用外科手段给肿瘤致命一击，主动权都掌握在每个人手中。虽然肺癌的五年生存率（五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的患者比例，故常用五年生存率表示各种癌症的疗效）只有15%左右，但是早期的肺癌，特别是最早期的IA1期的肺癌的术后五年生存已经可以达到90%[1]（图5）。所以，能否在早期发现癌症意味着生死之差。希望随着我们的科普宣传，大家对于肿瘤的相关知识有了正确的认识，能积极的参加肿瘤的相关体检，从而发现更多早期的病变，早期治疗，迅速康复，完全治愈，彻底战胜癌症！

TNM分期：国际上广泛采用的评估肿瘤扩散程度的方法。T指肿瘤的原发灶；N指局部淋巴结受累及；M指血行转移。

耐药：指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞等对于化疗药物作用的耐受性，产生耐受性药效将极度降低。

外置造瘘：即将病变的肠道切除，将上段肠道从肚皮上重新开口拉出，人工制造新的粪便排泄口。

参考文献：

[1]Goldstraw, P., Chansky, K., Crowley, J., Rami-Porta, R., Asamura, H., & Eberhardt, W. E. E., et al. (2016). The iaslc lung cancer staging project: proposals for revision of the tnm stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the tnm classification for lung cancer. Journal of Thoracic Oncology, 11(1), 39-51.

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