改道引流加一期缝合治疗弯形肛瘘的临床研究

湖州肛肠医院 沈福兴

摘要 为了更好地提高弯形肛瘘的临床疗效，缩短愈合时间，减少术后后遗症的发生，对132例弯形肛瘘分成2组；观察组67例，采用主灶切开改道引流、一期缝合弯管部分；对照组65例，采用常规的弯形肛瘘切开引流术。对2组术后疗效情况、愈合时间、术后后遗症进行分析对比。结果显示：观察组与参照组在愈合时间、后遗症发生上有显著性差异。

关键词 弯形肛瘘；改道引流；一期缝合

我们采用主灶切开、改道引流和弯道一期缝合治疗弯形肛瘘，临床疗效满意，今报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 按1975年全国肛肠学术会议制定的“肛瘘统计标准分类法”^[1]，结合临床检查结果，外口与内口不在同一放射红位置，肛瘘于其行程中拐弯延伸形成者为弯开肛瘘。132例弯形肛瘘中，男103例，女29例；年龄13~65岁，平均38.7岁。低位98例占74.2%高位34例占25.8%；前位瘘16例，后位瘘116例。前位瘘多向阴囊旁侧作折线状弯曲，后位瘘中全马蹄形肛瘘25例，半马蹄形肛瘘91例。将132例病例分成2组；观察组67例，采用主灶切开改道引流、一期缝合；对照组65例，采用常规的肛瘘切开或剔除引流术。

1．2 治疗方法 2组麻醉均为鞍麻或低位硬膜外麻醉，手术体位均为俯卧臀高位。

1．2．1 观察组：常规消毒铺巾，新洁尔灭消毒肛管直肠下段，检查确定内口位置后，先以探针从外口轻轻探入，至探针有明显阻挡感，瘘管已明显拐弯入穿出，顺探针方向切开，暂不处理管壁组织。确定剩余部分瘘管于同一放射状位置后，以中继点处向内口位置试探伸入探针，必要时内口处伸入钝血管钳头作引导，碰到明显撞击感后，再自内口处穿出，顺探针对主灶全层切开引流，彻底切除肛瘘组织，保持引流通畅，修剪创口使截面呈V形敞开，高位肛瘘对外括约肌深部以上肌束行挂线切割。对内口相邻炎症受累的肛隐窝一并切除，内口附近之曲张静脉团切除缝扎。再顺主灶大部所在之放射线位置，循其走向改道作放射状延伸、引流，其深度与主灶切开处远端在同一平面。向远端逐步减少深度和相应的宽度，以引流通畅，不至造成引流创口较内部创口更早愈合为度。主灶处理完毕，内置抗生素纱条暂时填充压迫。开始处理拐弯支管部分，对其作彻底清创，剪除所有管壁和炎变组织，使创口截面呈V形，并注意保护暴露的括约肌组织，以碘伏、庆大霉素冲洗消毒后，行对岔口入皮下层，以1号丝线作紧密缝合2—3针封堵，再对其表层和其它部分作垂直褥式或单纯缝合，注意底线应穿过创底组织少许。如为全马蹄形分布，则其交叉处向主灶面呈一斜坡，并使主灶创缘的岔口处远近端组织切缘在同一弧线上。术毕，缝合创面消毒后覆盖纱布压迫包扎，再去除更换主灶改道引流创口之抗生素纱条，塔形压迫包扎。术后控制排便2天，便后换药，换药时先处理缝合创口，再处理改道引流创口。常规应用抗生素。

1．2．2 对照组：采用临床常用的肛瘘切开引流手术。高位肛瘘则同上作挂线处理，不作改道引流一期缝合，换药自然愈合。

2 治疗结果

按1992年全国肛肠学术会议制定的疗效标准，132例中，随访1年观察组治愈66例，复发1例，治愈率98.5%；对照组治愈63例，复发2例，治愈率96.9%，2组无显著性差异（P＞0.05）。平均愈合时间观察组为17.2天，对照组为24.5天，2组比较有显著性差异（P＜ 0.05＝。术后观察组无任何后遗症和并发症。对照组肛门畸形愈合8例（12.3%），肛门不全失禁5例（ 7.7%），肛门狭窄2例（ 3.1%）。

3 讨论

弯形肛瘘中马蹄形肛瘘的临床治疗较为复杂，因而其手术方法成为讨论的热点。1961年Parks^[2]报告病理检查结果以来，现代学者学者已明确彻底切除感染的原发病灶（内口）和畅通引流是治疗肛瘘的关键。对马蹄形肛瘘的手术治疗上许多学者进行了探讨。贾小强等[3]采用肛瘘切开远端缝合法治疗64例，使大部分病例实现了一期愈合，缩短了疗程，减少了瘢痕形成，效果满意。范亚明[4]采用单纯内口切开、改道引流术治疗马蹄形肛瘘166例，一次全部愈合，无1例出现肛门失禁、肛门移位，治愈率达100%。作者根据多年的临床体会，从1997年开始采用改道引流加一期缝合的手术方式，是借鉴“堵疏结合”原理，在彻底切除原发感染灶的基础上，改道畅通引流，使弯形肛瘘变成直瘘改流创口，又对上述手术中不易被肠内容物直接污染的折弯部分瘘管作彻底清创，一期缝合。操作的重点放在改道使主灶引流更为通畅和封堵、缝合使弯管部分不易感染2个关键环节上，实现了堵与疏相结合的双重效果。该术式的特点：（1）原发感染灶所在创口引流通畅，术后肠内食物和创面分泌物引流通畅，创面肉芽组织自内而外生长，不易发生桥形愈合和肉芽生长缓慢、愈合延迟，对岔口的修剪，使污物不易在该处滞留而感染缝合创口深部；（2）多方面为一期缝合愈合创造条件，严格清创、封堵基础上的缝合，主灶的改道和换药的无菌操作原则的应用等，使创口感染的机会大大减少；（3）对肛门周围正常解剖结构即时修复，损伤小，弯形肛瘘的蔓延方向多顺括约肌间隙，如顺其生长方向切开引流或剔除敞开，不但对括约肌的正常收缩功能受损，造成过分痉挛、收缩致肛门狭窄，更易发生肛门畸形愈合，而改道引流一期缝合的手术方式把手术创伤减至最小，对大部分瘘管组织切除后，即时行肛周组织修复达一期愈合，观察组67例无任何后遗症和并发症；（4）愈合时间短，彻底切除了原发病灶，对其创口作彻底通畅引流，并对其它创口一期缝合，大缩短了创口愈合时间；（5）不增加弯形肛瘘术后的复发机会，本组结果显示：2组在复发率上无显著性差异，临床疗效满意。手术注意事项：（1）正确寻找并处理内口仍是手术成败的关键所在，本文2组共有3例复发，与是否找到内口和彻底地处理不无关系；（2）如主灶处内口在肛管直肠环上方，则应在挂线基础上对其改道引流创口作相应加深加长处理，以利术后引流通畅；（3）术中发现肛瘘组织疑似有癌变或结核可能应作相应的处理；（4）术后换药，尤其是1周内换药尤应做到严格消毒，全面检查，操作上对缝合创面和改道引流创口应有先后。

参考文献

1 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1996.731-739.

2 江杰.痔瘘病.第1版.重庆:重庆出版社,1990.188-208.

3 贾小强,徐芒,王凤翔,等.肛瘘切开远段缝合术治疗弯瘘.中国肛肠病杂志,2000,20(5):18.

4 范亚明.单纯内口切开改道引流术治疗马蹄形肛瘘166例治疗总结.中国肛肠病杂志,2001,21(5):15.