痛病悟源（18）-早晨起来为什么身体僵硬呢？

有些人病人早晨起来可能会导致身体僵硬的症状，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。这是因为我们每天早上起来，早晨起床时病变的关节经过一夜的静止不动后，腰背部肌肉、筋膜、关节、关节囊及韧带等组织会处于僵硬、板结状态。有些人在适当的活动后逐渐减轻。

上海市东方医院疼痛科王祥瑞

机制

晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，使关节肿痛或僵硬不适，起床活动后随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵随之缓解。有些正常成年人或老年人可有轻度的晨僵，但持续时间极短，只有几分钟，且多局限于腰背部。晨僵是炎症的一种非特异性表现，可分为炎症性腰痛和机械性。

炎症性晨僵

特点：疼痛时间大于30分钟，休息时疼痛加剧，运动后疼痛减轻，一般无神经压迫症状，炎性指标增高。

病因

1．强直性脊柱炎：发病高峰年龄多在15-30岁，男性患者病情比较严重，女性较轻，这是一种结缔组织病，主要累及脊柱及髋关节，并逐渐引起脊柱甚至其他关节的骨性强直，使骨关节及其周围韧带肌肉滑囊受到侵犯甚至影响到小血管及内脏，病情严重的可造成骨关节畸形及残疾。早晨起床、久卧或久坐起立时，腰呈“扑克背”，下床时先平移至床边再下床。腰部活动受限，须活动一段时间才会渐渐至缓解。全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵，这是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。特点：典型表现为：炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓无法正常活动，夜间疼痛重于白天。

2．类风湿关节炎：早晨起床时感到某些关节发紧、僵硬，或者说活动不适、活动受限，而并不感到疼痛。90%以上的人病变在手或腕关节，尤其是近端指间关节和掌指关节，常常从第2、3、4掌指关节开始出现。主要为滑膜炎和血管炎。滑膜炎时，滑膜和关节囊充血、水肿、增厚、变粗糙，肉芽组织形成，造成关节内循环障碍。关节周围组织的血管炎，导致血管管径狭窄，引起关节外循环不畅。在活动时，血液和淋巴尚能正常流动，长期静止不动就易淤滞不畅。

类风湿关节炎晨僵的原因就在于睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。病人活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。在急性期或病情活动期均有晨僵出现，持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。严重病人在醒着的时候可“全天”持续不止。晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度：①轻度晨僵：起床活动1小时内晨僵缓解或消失；②中度晨僵：起床后活动1～6小时内晨僵缓解或消失；③重度晨僵：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。作为类风湿关节炎早期信号的晨僵，一般都至少持续到15分钟以上，且程度较重。有些人常在久坐或卧床1-2小时后便感到关节僵硬，常发生在午后，故称为“午后僵硬感”。其意义与晨僵一样，具有类风湿关节炎早期信号的价值。

3．腰肌劳损：腰肌劳损晨僵是指清晨僵硬感，活动后可缓解，表明病情在活动期，是腰肌劳损早期常见的症状之一。

4．小结巨细胞动脉炎：巨细胞动脉炎是一类病因不明的系统性、坏死性血管炎，主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉，尤其是颞动脉。主要症状为颞部、间歇性下颌运动障碍和失明，患者多伴有风湿性多肌痛表现，即颈、肩胛带及骨盆带肌内疼痛和晨僵。但肌压痛和肌力减弱不明显，肌活检、肌电图均正常。多发生于老年人。

5．纤维肌痛综合征： 病因不明。常出现全身多处肌肉疼痛、发僵发紧、麻木、乏力，并伴有失眠、焦虑、抑郁、易疲劳等精神心理症状，有许多患者无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏头痛、睡眠障碍、晨僵、关节肿胀和麻木、肠胃不适症状，严重影响生活。除“压痛点”之外，别无客观体征。

6．风湿性多肌痛：多见于50岁以上的中老年人，可突然起病，多在数周内加重。肩胛带或骨盆带肌肌痛是本病最突出的症状，多为对称性，也可先有一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛，数周后发展至对侧。四肢近端和颞部肌肉及肌腱附着点亦可累及。病情轻者，晨僵及肌痛在晨起后1-2小时逐渐消失，休息后僵硬明显。严重者可出现上肢抬举受限，不能过肩，甚至不能梳头、持物，下肢抬腿及上下楼困难，不能下蹲，严重者翻身困难。常见夜间疼痛，影响病人休息。风湿性多肌痛病人肌肉一般无压痛或仅有轻度压痛，但病人可因关节疼痛和肌痛限制自身活动。关节痛多见于肩、膝、腕、胸锁关节。关节周围如肌腱、滑囊或关节囊可有压痛。常伴有低热、乏力、食欲不振，可有轻中度贫血，部分病人有白细胞、血小板轻度升高。急性期未治疗的病人，可有血沉和C反应蛋白增高，肝功能异常。

7．假性痛风：主要侵犯膝、肩、髋等大关节，膝关节最多见，其次为髋、肩、肘、踝、腕和掌指关节.呈单关节炎或多关节炎，关节肿胀明显，疼痛较轻，可出现晨僵，屈曲挛缩。老年人多见，常伴有其他疾病，出现相关的临床表现，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、血色素沉积病等表现。急性期白细胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常，类风湿因子阴性。

治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。

机械性腰痛晨僵

特点：疼痛时间小于30分钟，休息时疼痛减轻，运动后疼痛加重，多有神经压迫症状，炎性指标正常。

病因

1．软组织损伤：是指骨与软骨以外的组织损伤，常见的是四肢与躯干的软组织损伤。

2．腰椎间盘突出：腰腿疼痛是主要的症状表现，且腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限，早晨症状会更加的明显，有的腰椎间盘突出伴随腰部肌劳损的病人，早上起床时也有腰部紧张僵硬现象。需要两者鉴别。腰椎间盘突出进行腰椎CT或者MRI可以确诊，强直性脊柱炎进行血清HLA-B27、脊柱、骶髂关节×光检查等综合检查可以确诊。

3．原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上就可出现骨痛。

4．椎管狭窄：腰椎管狭窄是指腰椎椎管前后，左右内劲缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所致的腰腿疼痛综合症。椎管狭窄，黄韧带松弛、肥厚或内陷，关节突关节松动、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，达到一定程度。腰部向侧弯曲，腰椎的生理曲度减小，腰部多有明显的压痛点或者叩痛点。腰部受到活动的限制。早晨出现晨僵。

诊断思路

1晨僵现象与日夜规律

晨僵：从下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。

没有晨僵：感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重，但通常没有晨僵现象，没有晨起活动后减轻的规律。

2晨僵现象与年龄

青少年男性患者要注意强直性脊柱炎，尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果出现夜间疼痛和晨僵，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度；40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。50岁以上以膝关节疼痛为主，注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者，多是手指骨关节炎。经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，无晨僵现象，应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛，夜间加重，晨僵明显，白天活动后有所改善，非常难受，甚至有濒死感，可有或没有发热，只有ESR增高，其他检查几乎都"正常"者，高度考虑为风湿性多肌痛。

3晨僵现象与性别

青年女性患者多注意系统性红斑狼疮，需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛，首先考虑痛风，需要检测血尿酸；一般生育年龄女性极少痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，女性痛风主要见于更年期以后。中年女性，尤其是更年期前后，主诉浑身疼痛，各种检查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦虑、睡眠欠佳者，需注意纤维肌痛综合症。

4其它：全身疼痛伴有贫血者，需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次)，鉴别白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者，鉴别银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者，要注意肠炎性关节病。