我们如何逃避也躲不开——细菌病

随着社会发展，经济文化水平不断提高，居住卫生条件的改善以及医药科技的进步，一些过去认为严重的细菌性感染病如鼠疫、百日咳、白喉、破伤风、猩红热等 的发病率和/或死亡率均有下降。自20世纪40年代磺胺和青霉素相继问世以来细菌性感染病的治疗已进入 抗生素时代，并取得重大进展。许多过去病死率很高的疾病如细菌性脑膜炎、肺炎球菌性肺炎、细菌性心内膜炎、伤寒、结核病等经适当治疗后病程明显缩短，治愈率明显提高。但细菌性疾病尚未被消灭，有些疾病如脑膜炎球菌脑膜炎、细菌性痢疾、沙门杆菌病（包括伤寒）等仍不时发生流行。在发展中国家，贫穷落后地区，细菌性疾病仍然是常见病多发病。一旦发生灾荒、战争、大量人群流动和集中，预防措施遭到破坏，细菌性疾病仍将再行猖獗。

近年来由于广谱抗生素的出现和广泛应用, 细菌发生了变化，过去不致病的条件致病菌，现在在加强监护和肿瘤等病房引起严重感染，导致死亡。分析其原因是：由于大量应用广谱抗生素，造成选择性压力；有创性的检查增多；静脉保留导管用得多；加上激素和化疗药物的联合使用；病人免疫功能低下；医师们尚未养成良好的洗手习惯；在重症病房内过去少见的病原菌频频出现。这些细菌有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷白杆菌、MRSA、MRCON、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟杆菌等。治疗很棘手原因是对多种抗生素耐药。

为什麽会发生耐药？

一、从细菌方面看细菌产生了ESBL 和AmpC酶；细菌细胞壁变异或细胞膜通透性发生变化，对抗生素泵出增加；靶位的改变等。酶的出现破坏青霉素类和头孢菌素类抗生素。目前质粒介导超广谱β内酰胺酶（Expanded-spectrum βlactamase ESBL）中TEM类有56种，SHA类有23种，OXA类有8种，CTX-M 有12种。每一个酶 的产生和突变都和相应广谱抗生素使用有关，也就是说抗生素诱导和选择性压力的结果，细菌产生了各种破坏抗生素的酶。

二、从临床上看是抗生素用多了，例如：北京上海等地区革蓝阴性杆菌对喹诺酮类耐药高达70%左右，为何会发生如此高的耐药率？一方面是广泛应用，我国目前对抗生素各药房均可随意购买，不需处方，喹诺酮类是口服抗生素，不必作皮试，应用方便。另一方面是人和家禽等使用同样的抗生素，如果饲料内加有抗生素，对家禽是防病，但人吃后肠道内的正常菌群，由于不断受小量喹诺酮类刺激，逐渐变异产生酶而导致耐药。在病人患病后肠道常存菌的耐药基因通过接合（conjugation）、转导 (translation)或转化 (transformation)等方式又转递给其他敏感致病菌，耐药性由此产生并传播。开始在院内感染近年已发现院外感染的细菌也出现了相似的耐药。

国外临床耐药的情况也不一样，西欧、法国细菌耐药多一些，而北欧有些国家至今仍在用青霉素和一代头孢菌素，很少用广谱抗生素，耐药率很低，各国革兰阴性和阳性细菌产生耐药与该国对抗生素应用密切相关，严格控制的就少，广泛用的就多。

三、检验技术提高 目前由于培养技术的提高，有些过去不容易分离的菌株现在已能且所需时间缩短，还能从分离的菌株测定其是否产ESBL或AmpC，并报告药敏试验提供临床参考。同时也能从已知耐药菌株中找到耐药基因，如广州和北京分别报道的CTX-M-2 CTX-M-3型的ESBL就是实例。

既于细菌的变异和耐药性与临床应用抗生素密切相关，要控制耐药性的产生就必须严格把握抗生素的合理使用。很多国家均有抗生素临床应用指南或手册，规定各级医师用药的范围。应用的原则在培养未得前可取经验性用药，培养报告后是否需更改抗生素，要看临床。如细菌药敏报告耐药或中介，但经用药三天，临床有效或显效则继续维持原药不变，如药敏报告敏感，但临床效果不明显，应更换抗生素，就是说要辨证的看，不被药敏试验所左右。

抗生素的应用原则是可用可不用者不用，一旦决定要用，宜用窄谱的，尽可能少用广谱抗生素，不仅仅由于耐药，更重要的是抗生素带来人体内部菌群的变化和失调，特别是肠道菌群的改变，可以引起抗生素相关性腹泻、肠道真菌感染以及肠道功能紊乱。