静脉畸形的介入硬化治疗

这篇文章我想给大家介绍一种儿童最常见的血管畸形—静脉畸形。门诊时，经常有家长带着几岁、甚至十几岁的孩子找我就诊，他们会说：医生，您给看看，我们孩子的血管瘤好治吗？还有的孩子经过了外科手术，现在又复发了，这个该怎么办呢？我会和他们解释说，您的孩子得的不是血管瘤，而是静脉畸形。他们会很迷茫，我手术都做了，而且病理也是血管瘤，怎么您说不是呢。别着急，我来给大家介绍一下什么是静脉畸形。静脉畸形，以前被称为“海绵状血管瘤”，所以它至今被许多医生当作血管瘤在诊断和治疗。然而，它和血管瘤有着本质的区别。静脉畸形通常出生时即存在，终身渐进发展，病变与身体成比例增长，与血管瘤有自行消退的特性不同，它不会消退，而且还会增长。

现在，我们已经知道了什么叫静脉畸形了，那它临床表现有哪些？病理特点有哪些？如何与血管瘤鉴别？能不能治疗彻底？又该如何治疗呢？请大家跟着我来一步一步揭开它的神秘面纱吧。

首先，我们来说临床表现。静脉畸形根据他发生部位不同，表现也不尽相同。如果发生在浅表，会表现出青紫色的肿块，我们可以看到青紫色的静脉血管，这种诊断就比较容易了；如果位置比较深，那就没有任何颜色，临床上可能没有任何表现，我们也就发现不了它，只有当它进展了，鼓包突出皮肤了，或者有疼痛的感觉了，我们才能发现它。这种包块在加压的时候有可能会消失，也可能会时大时小，我们的家长也会发现这种情况，这是因为畸形血管团里的血经引流静脉回流到正常血管里了，所以包块变小了。如果它发生在关节区域，就可能会影响关节的功能。所以，我们总结一下，静脉畸形临床表现有：质软肿块、疼痛、局部功能障碍。最常见的表现是前两项。

静脉畸形的病理特点主要是无明显可见的内皮细胞有丝分裂活动，这是与血管瘤不同的本质区别。其血窦壁很薄，平滑肌细胞少，甚至局部缺如，血窦半径与血窦壁厚度比例明显大于正常中小静脉；静脉壁只有单层的平滑肌细胞甚至缺如，导致管壁异常扩张，同时因缺乏静脉瓣，血液易倒流在腔隙内并停滞，与内皮细胞接触后易形成血栓、机化，形成静脉石，是导致静脉畸形疼痛的主要原因。

一种疾病的诊断是非常重要的，因为它将是我们治疗的前提，如果诊断不清楚，我们也无法正确的治疗疾病。那我们如何区分静脉畸形和血管瘤呢？首先，我们要知道血管瘤有其增殖期、静止期和退化期，一般在两岁以后进入退化期，到5岁-7岁左右大部分的血管瘤可以退化，而静脉畸形只会越来越严重。血管瘤的瘤体内是动脉血，所以我们从表面摸起来皮温是增高的，而静脉畸形瘤体内的是静脉血，所以皮温是正常的。血管瘤是不会疼痛的，除非出现并发症，感染或溃疡发生，而静脉畸形可以发生疼痛。血管瘤不会随体位的改变发生变化，但静脉畸形可以随体位的变化包块可以时大时小。如果发生在深部的肿物，我们无法从临床表现去判断时，我们需要做CT的平扫和增强检查，血管瘤的CT增强，强化非常明显，而静脉畸形动脉期只有轻度强化，静脉期强化显著一些，但是仍然达不到血管瘤的强化程度。MR的检查不是用来鉴别，而是可以评估静脉畸形的范围，对于微创手术及其疗效的评估有其重要的价值。后面我会用实例来向大家展示。

好，在我的解释下，家长们开始接受静脉畸形的诊断了，那他们会问这种静脉畸形如何治疗呢？能治疗彻底吗？静脉畸形治疗的方法包括手术切除、激光治疗、介入硬化治疗和铜针治疗，而介入硬化治疗是目前最主要的治疗方法。那什么是介入硬化治疗呢？介入硬化治疗就是在DSA的引导下，用头皮针或者穿刺针局部穿刺静脉瘤体，抽出回血后，进行数字减影，了解瘤体的范围及其引流静脉的流速和形态，根据造影表现注入硬化剂（酒精、聚桂醇泡沫），以达到破坏静脉瘤体及其引流静脉的目的。外科手术之所以容易复发，主要是因为其只能将部分瘤体切除，不能将引流静脉切除，从而导致复发。而介入硬化不仅能硬化瘤体，而且还能硬化引流静脉，所以疗效确切。

那介入硬化治疗可以治疗彻底吗？这个问题可能是家长们最为关心的。我要说的是介入硬化治疗静脉畸形必须掌握治疗的目的和终点。巨大的静脉畸形治愈非常困难，因此治疗的目标是控制畸形的发展，尽可能缩小畸形的体积，改善外观形态，而不是盲目追求病变彻底治愈。临床实践中我们发现有些患儿经历10次以上的硬化治疗，仍然不能消除病灶，可见静脉畸形的“治愈”并非疾病完全消失，而是症状消失。我们治疗到包块消失了，不再肿胀了，疼痛消失了，MR上的异常信号减弱了就可以了。

那介入硬化治疗是不是就非常完美，没有任何的副作用呢？当然，任何一种治疗方法都会有他的局限性。首先，硬化剂的选择就至关重要，酒精是最好的硬化剂，但也是最危险的硬化剂，但只要使用的好，效果会非常好；聚桂醇和聚多卡醇效果要差一些，但是相对比较安全。上海九院的范新东教授曾经说过：没有安全的硬化剂，只有安全使用硬化剂的医生。意思是只要我们掌握了使用硬化剂的方法和注意事项，才能安全的使用硬化剂。其次，部分深部的、肌层内的静脉畸形硬化后可能会导致肌肉的挛缩，关节韧带的僵。所以，硬化治疗也要适可而止，不能盲目的追求完美的效果。

下面，我给大家展示一些静脉畸形的病例，让大家了解什么是静脉畸形，介入硬化治疗是什么样的？

病例一：患儿，男，6岁，左手静脉畸形，左手掌部及手指肿胀，并可见青紫色包括，患儿有疼痛。MR T2抑脂图像能够明确显示病灶的范围；DSA引导下硬化治疗可以显示畸形的静脉血管团及其引流静脉，我们根据造影的表现注入硬化剂。

病例二：患儿，女，13岁，右侧胸腹壁多发静脉畸形。右侧胸腹壁皮肤表面静脉显露，并可见微静脉畸形；MR T2抑脂呈囊状高信号；DSA引导下硬化治疗，可见畸形血管团及引流静脉，部分血管团比较呈囊状改变，用弹簧圈填塞。

病例三：患儿，女，6岁。会阴部、臀部多发静脉畸形。会阴部、臀部多发青紫色包块，MR T2抑脂高信号，DSA造影后进行聚桂醇泡沫硬化。

病例4：患儿，男，4岁，左膝关节肿胀、疼痛，不能行走。MR示围绕膝关节多发长T2高信号。硬化治疗3次，术后MR示高信号病灶基本消失，术后第一次患儿即可行走，疼痛明显消失。

病例5：患儿，男，7岁，腿部多发静脉畸形，曾做过核素治疗，残留疤痕。所以，一定要选择正确的治疗方法。

病例6：患儿，女，1岁，左面部及唇部静脉畸形。

病例7：女，4岁，左小腿静脉畸形，在外院手术后复发。介入硬化治疗3次后病灶明显好转。

病例8：女，5岁，左上肢静脉畸形，也是外科手术后复发，病灶明显增多。介入硬化治疗后病灶明显好转。

病例9：患儿，女，14岁，来自吉林，患有蓝色疱痣综合征，全身多处及胃肠道内多发静脉畸形，背部较大畸形血管团向椎管内、椎体旁软组织内延伸，外科手术后仍有较多病灶。

通过这些病例的展示，相信大家对于静脉畸形有了一个初步的了解。介入硬化治疗目前应该是一个相对较好的一种治疗方法，但其中也会有很多的注意事项，硬化剂如何选择，注射的速率等等，都需要我们的医生去评估。希望更多的患儿家长了解这种疾病，选择正确的治疗方法，以免产生不必要的损伤。

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