肺癌介入治疗优缺点及治疗策略

肺癌介入治疗的优点
一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：

药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。

二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于：

1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。

2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。

3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常气管的影响小。

4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。40多年前，在中国因肺部疾病施行外科手术治疗的病人中，绝大多数为肺结核，次之为支气管扩张、肺脓肿等肺化脓性感染疾病，肺癌病例为数不多。肺癌是目前最常见的恶性肿瘤，大部分患者就诊时已失去外科手术机会。此时为控制肿瘤则需进行综合治疗，如全身静脉化疗、放疗和靶向治疗;而血管内介入治疗也是综合治疗的重要组成部分。肺癌血管内介入治疗包括经导管动脉化疗灌注术和经导管动脉栓塞术，均属于微创手术。一般方法为局麻下经皮穿刺动脉后插入导管，找到肿瘤供血血管后经导管灌注化疗药物，后用栓塞剂进行肿瘤血管的栓塞以达到阻断肿瘤供血。这样使局部肺癌肿瘤组织接受高浓度的化疗药物，以达到增加抗肿瘤的效果且降低全身药物副作用，同时栓塞肿瘤供血血管使局部肿瘤的失去血液营养而进一步控制肿瘤的生长。

肺癌介入治疗是怎样的？支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，是经病变的靶血管将有效的抗癌药集中、大量地直接注入瘤体，使瘤体受到强有力的杀伤，部分进入血液循环的药物对体内尚未发现的微小病灶也起到化疗作用，亦可随循环再次进入瘤体。肿瘤局部受药量明显大于静脉用药量，全身药量明显小于静脉给药量，全身毒副作用明显减少，又能提高疗效〔1〕。近年肺癌介入治疗又有新进展，现介绍如下：
一、支气管动脉灌注治疗中晚期肺癌
支气管动脉灌注(BAI)采用Seldinger氏法。经皮股动脉穿刺，在电视透视下利用连续性血管造影技术或数字减影血管造影(DSA)，进行支气管肺动脉造影(BAG)及BAI〔2〕。BAG多用5F导管，亦有用7F导管。BAI一般用碘剂，将泛影葡胺稀释至35%-60%，手推或高压注射器快速给药1-2ml/sec。张星〔3〕报道35例中晚期肺癌BAG和BAI，9例加肋间动脉造影灌注，1例加右胸廓内动脉照影灌注。化疗方案为三联药：DDP80mg、MMC10mg、5-Fu1000mg，少数以卡铂代替顺铂。35例共治疗90次，每例治疗1-9次，平均2.6次，每两次间隔20-30天。Ⅲb期和Ⅳ期患者占48.6%(17/35)。近期有效率达82.9%，显效48.6%。其特点为多血供型疗效(6.7%)显著高于少血供型(9.1%);病期越早有效率越高;支气管—段动脉分流多则疗效低。经肋间动脉灌注者有2例发生肋间神经痛和皮肤片状青紫。有作者〔4〕选DDP(60-80mg)、MMC(10mg)、ADM(30-40mg)、EADM(30-40mg)、5-Fu(1000mg)、Vp-16(100-200mg)、CTX(800-1000mg)，用其中3种做联合用药。钱之庭〔5〕报道BAI用药依据肺癌组织细胞学来选择，鳞癌：ADM或EADM、DDP或CP、CTX;小细胞未分化癌：Vp-16、DDP、ADM并口服Me-CCNU;腺癌：MMC、DDP、5-Fu或ADM。5例BAI1次，32例2次，第一次与第二次间隔为2-4周。BAI治疗总有效率(CR+PR)70.3%。从现在资料比较BAI化疗较常规静脉化疗效果好〔6，7〕。
二、BAI+其他治疗
1.BAI+静脉化疗 BAI治疗中晚期肺癌在国内研究较多，取得了肯定的近期疗效。但临床观察到BAI对转移灶的控制不理想，且在治疗过程中转移率较高。席晚秋〔8〕报道两组病例，对照组42例ADM+DDP灌注有效率64.29%。观察组53例BAI后给予Vp-16静点连续三天，总有效达92.45%。两组患者约3-4周BAI1次，3-4次为1疗程。对照组42例共行BAI139次，观察组53例BAI175次，两组最多BAI10次，最少2次，平均3.3次。两组BAI次数统计学处理无显著性差异。认为BAI灌注化疗，虽然肿瘤局部药物浓度高，但是循环至全身的药物浓度较低，对淋巴结或远处转移灶的控制不理想。采用BAI+Vp-16静点的方法，在有效治疗原发灶的同时，也积极治疗尚未发现的亚临床转移灶，故而能降低远处转移发生率。
2.BAI+肺动脉灌注化疗(PAI) 石文君〔9〕报道，10例非小细胞肺癌，全组先行BAI2次，然后PAI2次以上，共灌注42例次。灌注用药为CP300?/m2，Vp-16200-300?/m2，隔周灌注1次。1例因第1次BAI后支气管动脉口径变细，再灌注时插管失败，PAI获得成功。灌注前Ⅲa期3例、Ⅲb期5例、Ⅳ期2例。BAI后近期有效5/10，CR1例、PR4例，两次PAI后有效为8/10，CR2例、PR6例、NC1例、PD1例。双重灌注(DAI)后5例获得手术切除。DAI可充分发挥药物在病变局部的作用。肺为双重动脉供血，其营养血管主要来自支气管动脉，功能血管来自肺动脉。根据Milne及滕皋军等对支气管动脉和肺动脉双重供血的灌注模型〔10，11〕发现，支气管动脉供血以肿瘤中心为著，也见于肿瘤边缘;肺动脉供血多位于肿瘤边缘，少见于肿瘤中心。DAI使高浓度、游离状态的化疗药物与肿瘤细胞充分接触，发挥最佳疗效。DAI为防止肿瘤的增长、扩散和复发，控制肿瘤周边部位癌细胞的生长均很重要。DAI对肺腺癌疗效较好，认为腺癌多位周边，有肺动脉参与供血。DAI不仅直接作用于肿瘤局部，也可到达肺门、纵隔等处的淋巴结，对病人的治疗和愈后非常有益。BAI时也观察到疗效与肿瘤体内的血管构成有关，即BAI对多血管型疗效较好。
3.BAI+外照射(RT) 有学者〔5〕报道BAI加体外照射治疗晚期肺癌37例。放射治疗一般在第二次BAI后2-3周开始，采用60Coγ射线，前后对穿照射，放射野包括原发灶、同侧肺门、全纵隔。上肺癌变包括同侧锁骨上区。每次DT200cGy，每周5次，总量DT5800-6600cGy，平均DT6300cGy/6-7w。本组单用BAI治疗肿瘤缓解率为70.3%，BAI+RT有效率89.2%，临床症状改善率90.1%。认为BAI+RT是目前治疗中晚期肺癌的一种安全、有效的方法，具有迅速使肿瘤退缩、改善临床症状，且毒副作用轻，提高生存质量等优点。
4.BAI+栓塞 何德馨〔12〕采用载药明胶海绵，经支气管动脉选择肿瘤血管栓塞治疗原发性支气管肺癌15例。局部肿块完全消失1例，缩小50%以上5例，缩小达不到50%有6例。栓塞剂选用明胶海绵，制成40μm大小细颗粒，抗癌药选用顺铂或卡铂。BAG确认导管插入供瘤支气管动脉后，缓慢注入载药明胶海绵，电透观察肿瘤血管由远端开始被栓塞剂充填，直到完全充填。栓塞后DSA显示：供瘤支气管动脉干显影，被栓塞后的肿瘤不再显影。放射线检查栓塞后1周内肿块可略增大，2周疗效明显。1个月后DSA复查，即有部分血管再通表现。认为支气管肺癌无论中心型或周边型，都是由支气管动脉供血，肺动脉不参与肺癌供血〔13〕。载药栓塞具有栓塞加化疗的双重治疗效应。只要患者出凝血时正常，生命器官功能无严重障碍，即是载药栓塞治疗的适应症〔14〕。
5.BAI+无水酒精瘤内注射周边型肺癌 王云华〔13〕报道无水酒精瘤内注射结合灌注化疗治疗周围型肺癌12例，治疗有效率100%，显效81.8%。注酒精前应用23GChiba针先行穿刺抽吸活检，接着注射99.5%酒精，一般每次不超过10ml。BAI选药DDP60?、MMC10?、VCR2?。2例因未找到支气管动脉，将导管放置于主动脉弓与降部交界处灌注同样药物。先行BAI1-2次;再行瘤内注射酒精每周1-2次，共2-4次;然后又进行BAI1次。瘤内注射酒精的优点：①不受细胞组织类型及增长状态所限;②无水酒精破坏血管，相当于周围血管栓塞;③不受癌细胞抗药机制干扰;④能同时灭活、破坏肿瘤活性物质。不足：①注射酒精部位局限，不能控制转移灶;②酒精难以在瘤体内均匀弥散;③至今尚无瘤内注射酒精肺癌完全坏死的报道。认为对周围型肺癌应用无水酒精瘤内注射治疗安全有效，但是单独应用尚有一定限度，而无水酒精瘤内注射结合BAI治疗既能治疗原发灶，又能控制转移灶，对大病灶肺癌也能取得较好的疗效。周围型肺癌无水酒精瘤内注射的常见并发症为术中呛咳与术后反应性发热(38℃左右)，发生率为79.4%和52.9%，未出现严重并发症。是一种较好的治疗方案。
6.BAI+部分骨髓保护技术 肺癌的化疗疗效与药物浓度呈正相关，即浓度高、疗效好。BAI就体现出此优点，但是也存在骨髓抑制而影响化疗。有人在自体骨髓移植和输入成分血配合下采用大剂量化疗延长晚期肺癌生存期，因难以避免的并发症和许多条件的限制，使其不易普遍应用〔16〕。杨海山报道在动物实验的基础上，对120例中晚期肺癌病人采用BAI，同时应用肢体循环阻断技术，结果疗效显著，毒副作用明显降低〔17〕。BAI前经BAG显示肿瘤为支气管动脉供血，并除外与脊髓动脉共干，将自制血压计袖带捆在非插管的三个肢体上部，加压超过本人的收缩压，即触不到远端动脉搏动为止，插管侧肢体以拇指压迫阻断股动脉，然后顺次灌注DXM10?、ADM60?、MMC20?、DDP60?，均以3-5ml/min的速度注入，每隔10分钟解除压力及停止注药1分钟。总灌注时间为30-60分，总有效率为92.6%。化疗后骨髓、血常规化验检查，无骨髓抑制改变。
三、支气管动脉解剖变异及肺癌多支动脉供血在灌注治疗中的重要性 张希全〔18〕报道对120例肺癌进行286次BAI治疗，选择性动脉造影发现：12例支气管动脉解剖变异，不是由主动脉直接发出。56例存在多支动脉供血，即除支气管动脉外还有1-2支肋间动脉或胸廓内动脉的分支参加供血。支气管动脉解剖位置变异在本组占10%。国外文献报道〔19〕支气管动脉20%异位起源于锁骨下动脉、胸廓内动脉、无名动脉、腹主动脉、心包膈动脉或甲状颈干动脉。认为，①当BAG在胸主动脉内经过反复寻找，未找到支气管动脉开口时，提示支气管动脉解剖位置变异，应做主动脉弓或锁骨下动脉照影。②BAG及BAI效果不理想时均应考虑到肺癌的血管变异及多动脉供血。③肺癌患者在肺野范围内，除支气管动脉外其它体循环动脉供血都属于病理情况，说明肿瘤已侵犯胸壁或临近器官。当支气管动脉与肋间动脉共干或肿瘤由肋间动脉供血时，BAI化疗可能引起肋间动脉炎，导致皮肤损害〔1，3，9，21〕。若脊髓前动脉由支气管动脉供血，造影剂或化疗药物可引起暂时或持久性脊髓损伤，约为1-2%。
总之，BAI在肺癌的治疗中能够提高疗效、减少全身的副作用。只要操作谨慎，了解支气管动脉与肋间动脉共干的变异，认真阅片，可减少术后并发症的发生，是一种较好的化疗方法。BAI联合其它技术方案的应用，在肺癌的治疗上也取得较好的疗效。

参考文献略。