说说与血脂相关的事

在门诊，经常会听到很多人说：“大夫，我的血脂高，有动脉硬化，是不是容易得脑血管病呢？”随着人们保健意识的提高，人们普遍认识到高血脂会加重动脉粥样硬化，而且会增加患冠心病、脑梗塞的相对风险。

血脂是血浆中所含脂肪（甘油三酯）和类脂、胆固醇等脂类物质总称，其中甘油三酯是供应人体能量代谢所需的重要物质，而胆固醇则是用于合成细胞浆膜的主要原料，这应是有益的物质，为什么含量高却造成机体损害了？而且血脂是血液里的成分，动脉粥样硬化是动脉管壁出现的问题，二者何果何因，我们今天就说说与血脂相关的事。

大家知道脂肪类物质是不溶于水的，要在血液中较好的流动起来以进入各个需要的脏器和组织，就需要在它们外面包一层蛋白物质以加大其溶解度，这样中心是脂质外面是蛋白的结合体就是我们常说的脂蛋白。人体有多种脂蛋白，一般通常用溶解特性、离心沉降行为和化学组成来鉴定其特性。我们最熟悉的高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）就是根据其密度进行分类的，密度减小，颗粒直径却增大。

现在经常有人说，高密度脂蛋白（HDL）是“好蛋白”，低密度脂蛋白（LDL）是“坏蛋白”，这种说法从何而来，是对的么？我们再看看它们是怎么产生的？又有那些作用？

我们平素进食的脂肪类物质经小肠粘膜消化吸收后，甘油三酯等脂类物质就与小肠粘膜上皮上的载脂蛋白（就是我们在化验单上经常看到的载脂蛋白）松散结合变成乳糜状颗粒物质吸收入血，这个过程也就是我们称之为的乳化作用，一部分乳糜颗粒经腹腔内的门静脉就进入我们肝脏这个大加工厂，在那里大部分的脂类物质进行再加工，最后就形成了低密度脂蛋白，出肝后再循环到周身器官系统组织中，几乎肝和所有组织细胞膜上都有结合低密度脂蛋白（LDL）的受体，LDL通过与其受体结合后就可进入细胞内进行相关的酶化学反应，产生人体所需的代谢物质及能量，我们摄入的脂肪类物质最终都是通过这一步骤来转化并同时予以清除代谢。

图1 低密度脂蛋白结构图

从这看出LDL是从肝脏合成后循环到全身以满足人体所需的物质，不能予以否定。只是当LDL产生过多或组织细胞上LDL受体功能减退时，就会造成LDL在血液中浓度升高，或者细胞中脂类物质太多不能全部予以代谢分解，就会有脂质沉积在细胞中。这些方方面面引起脂代谢异常时就会造成机体伤害。

图2 低密度脂蛋白和细胞表面受体结合

我们再看看先不入肝的另一部分乳糜颗粒去了那里，这部分已与载脂蛋白疏松结合后颗粒，先在循环于全身过程中，就在毛细血管上被分解出脂肪酸和甘油等能量物质供应器官系统需要，分解代谢后剩下的颗粒被称之为高密度脂蛋白（HDL）的前体，为新生的高密度脂蛋白（HDL），但它需要再和组织细胞中没有被代谢或多余的甘油三酯、胆固醇等脂类物质再结合，才能变为成熟的HDL，这样成熟的HDL再回流到肝脏，在肝脏合成的脂质转运蛋白的作用下，把它所含有的脂质转交给LDL，完成其脂代谢的过程，此后即为LDL的代谢。这个步骤就是HDL重要的脂质逆转运的代谢过程。

图3 高密度脂蛋白结构图

所以从上面代谢转化过程中，我们可以看到：HDL也是能量代谢环节的的一部分，人们认为它好像是清道夫一样，可以把周围组织细胞中的多余的脂质予以结合后运回了肝脏，其实只是分布在不同部位、起不同作用。这里肝脏作为脂代谢最重要的角色，起了必不可少的作用，当肝脏出现问题时，合成脂蛋白和脂质转运蛋白减少时，转脂能力就要下降，导至肝组织细胞中的脂质增多、沉积，久之形成了脂肪肝、甚至进一步引起肝酶的异常。

血脂异常为什么和动脉粥样硬化有关？

动脉粥样硬化主要累及大动脉，也就是我们所说的弹力动脉如心、脑、肾和四肢的大动脉，导致粥样硬化的原因很多，一般认为血脂异常，尤其是低密度脂蛋白及其含有的胆固醇增高是其主要的原因。

通俗地讲：由于低密度脂蛋白密度较低，在血液流动时，层流在血管腔内偏外侧部分，贴近血管壁，速度较慢，正常时由于动脉的内膜表面附有一层内皮细胞，是非常光滑和连接紧密的，LDL对血管不会产生作用，但在炎症、缺氧及有害因素影响下，血管内皮发生剥脱和缺损时，就会引起细胞间隙增大，这时LDL就比较容易沉积侵入内皮中，在血管壁上中有一类由平滑肌细胞转变而来的吞噬细胞，就会趋向进而吞噬这些脂质，若有机会我们肉眼就可以见到：在动脉内膜上形成数毫米大小的黄色脂点或长度达数厘米的黄色脂肪条纹，此期称脂质条纹期。这是动脉粥样硬化的早期表现，由于脂质条纹属平坦或稍高出内膜的病变，故不能引起人体不适，这种早期改变在青年人就已出现，尤其近年来青年卒中的发病率逐年升高，提示这种改变可能更早发生。

图4 脂质沉积及细胞吞噬、斑块形成

机体继续在内外多种因素的作用下，随着脂质沉积的增多，脂质条纹周围纤维组织和表面的结剃组织继续增生增大，就形成了我们常说的动脉斑块，这期我们称之为纤维斑块，斑块突入管腔内，造成大动脉的狭窄，对于其远端的血液供应存在一定的隐患。

这在中老年较常见，我们一般采取最简单无创伤的超声检查来评估斑块的稳定性及造成的血管狭窄程度。要注意所说的“软斑”或“硬斑”都是说明其稳定性，也称之为易损和非易损性斑块，若超声结果显示斑块形状规则、回声均匀多为稳定性较好斑块。但若有混杂密度、形状不规则的超声结果，就要高度警惕，纤维斑块可能易脱落或进一步发生溃疡、出血、附壁血栓形成、钙化等，此期称为复合病变期。由于表面有溃疡和血栓的形成，可加重管腔的狭窄甚至闭塞，以至发生心、脑血管疾病。

图5 斑块稳定性

但体内的高密度脂蛋白（HDL）因为其颗粒小，可以自由进出动脉管壁并可摄取血管壁内膜底层沉浸脂质，转移到肝脏再进行分解代谢，所以HDL是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，它的含量与动脉管腔狭窄程度呈显著的负相关。人体就是这样维持着相对平衡，但当摄入过多脂肪，或其分解代谢、利用减少后，这个平衡就会被打破，从而出现人人自危的高脂血症和动脉粥样硬化。

目前发现在摄入过多脂类，尤其是饱和胆固醇的含量增多，以及体重增加、肥胖，尤其腹型肥胖者，会引起细胞膜表面的LDL受体的活性下降，使得LDL分解代谢减少，引起高脂血症。另外不良的生活方式也是一个突出的问题，加强锻炼的人的脂蛋白酶的活性明显高于久坐不动的人，血脂含量也较正常，进而减少了动脉内膜脂质沉积和损伤，延缓动脉粥样硬化发生。

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