乳腺癌St.Gallen会议共识回顾2005-2013

每两年一次在瑞士滑雪圣地St. Gallen召开的乳腺癌会议，是欧洲研讨有关早期乳腺癌临床综合治疗的高级别专业会议。自1978年至今已经举办了11届。

近年来，随着大量关于乳腺癌临床试验研究结果的发布，从2005年第九届会议始，根据当时乳腺癌循证医学研究的结果，每次大会制定关于早期乳腺癌临床治疗和风险评估的共识，即St. Gallen共识。

St. Gallen共识既强调乳腺癌治疗的规范化，同时又注重乳腺癌在治疗中的个体化选择，它与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》共同构成了当今乳腺癌治疗的基本框架，极大地推动了全世界乳腺癌治疗的规范与发展。St. Gallen共识与美国NCCN指南各有特色，所不同的是，St. Gallen共识是由30多位欧洲、美国、澳洲的临床医生讨论、制定，不包含基础医学和临床统计学家。其研讨内容也主要是针对早期乳腺癌的综合治疗和复发转移风险的评估，不涉及乳腺癌的其他基础研究和复发转移的治疗。对于已经明确的循证医学证据，共识中都有具体体现；对于证据不足的试验数据，则采取专家投票的方式进行表决，形成建议或共识供临床医生参考，并待临床证据成熟后，再予以补充。同时，St.Gallen共识的描述也较为宽泛和简洁，便于临床医生的使用和掌握。

2005版共识：风险评估

在2005年St. Gallen共识中，根据乳腺癌的生物学特点，将乳腺癌的复发转移风险分为高、中、低三类，所谓高风险通常是指乳腺癌5年的复发转移风险在50%以上，而低风险则指在10%以下。在低危类中，共列出6项指标，包括年龄、脉管浸润、Her-2表达、细胞分级、淋巴结转移数目以及肿瘤大小。其中，与NCCN不同的是，St. Gallen共识将细胞分级作为风险评估的指标之一，这点虽然没有得到大量循证医学的支持和美国等大多数国家的专家共识，但是根据欧洲的经验（主要是英国），专家仍然倾向于采纳该项指标，这也是St. Gallen共识的欧洲特色之所在。对于Her-2在乳腺癌中的表达，在风险评估中开始有所体现，并结合淋巴结的转移数目划分中高危险度。在乳腺癌的治疗中，强调了乳腺癌对内分泌治疗的反应性，将其分为激素敏感型、不敏感型和不确定型。正是根据上述风险评估和对内分泌治疗的反应性，针对低危患者，采用以内分泌治疗为主的综合治疗。对于高危患者，采取以含紫杉和蒽环类药物联合化疗为主的综合治疗。对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂作为他莫昔芬（Tam）之外内分泌治疗的又一选择，开始进入临床应用。

2007版共识：靶向治疗

2007年St. Gallen共识针对Her-2过表达患者的靶向治疗无疑是一个亮点。Her-2不仅可以作为预测乳腺癌危险度的指标之一（在风险评估中，Her-2联合激素受体的表达，进一步划分中高危险度），还可以用来预测肿瘤对化疗药物的敏感性（例如Her-2过表达者，使用紫杉类化疗较蒽环类效果更佳）。更重要的是可以作为靶向治疗的目标进行个体化治疗，为未来乳腺癌的治疗开辟了一个广阔领域。在乳腺癌对内分泌治疗的反应性方面，将乳腺癌清晰地划分为内分泌高度反应型，不完全反应型和无反应型。对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂逐渐显示出比Tam更好的疗效，成为内分泌治疗的重要选择。

表1 全身治疗选择依据

2007年St.Gallen专家共识推荐，根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态而将其分为低、中、高危复发风险人群，为两年来临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

（详见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_602000821.htm）

2009版共识：初始治疗

《共识》肯定了针对特定指标，如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）、人表皮生长因子受体2（HER2）等确定的不同亚组来进行辅助治疗的重要性。早期乳腺癌各辅助治疗模式（如内分泌治疗、化疗、靶向治疗）应根据各自的相应指征来制定适宜的治疗策略。根据《共识》，不应再根据单一危险因素选择治疗方案，而应参照新的计算方法，以各种治疗方法的适应证为着眼点，为临床医师提供早期乳腺癌的全身治疗决策。将早期乳腺癌的辅助化疗对象根据ER、PgR和HER2状态分为不同的亚组，并根据临床病理学特征选择最适合的治疗。

新的计算方法将早期乳腺癌的辅助化疗对象界定为HER2阳性、三阴性（ER、PgR、HER2均为阴性）、ER阳性而HER2阴性三组人群。对肿瘤＜1 cm、无淋巴结转移、无其他潜在复发风险（脉管浸润）者，可不给予任何全身治疗，激素受体反应型者可接受内分泌治疗。对于接受抗HER2治疗的HER2阳性者，化疗联合或序贯曲妥珠单抗受益的指征并未被试验充分证明，单独应用曲妥珠单抗而不接受化疗的指征亦未被证实，所以如何应用化疗及分子靶向治疗尚须进一步证实。同时，对ER强阳性表达者给予曲妥珠单抗联合内分泌治疗而不联合化疗是合理的，但仍须进一步证实。

ASCO/CAP（美国临床肿瘤学会/美国病理医师学会）联合工作组推荐，HER2阳性的定义为免疫组化法（IHC）显示＞30%的肿瘤细胞膜均一、强染色，或荧光原位杂交（FISH）显示HER2基因拷贝数：17号染色体着丝粒＞2.2或显色原位杂交（CISH）显示每个细胞核的HER2信号点在6个以上。 曲妥珠单抗标准治疗时间仍为1年。而对于肿瘤＜1 cm但无腋窝淋巴结受累的HER2阳性患者，其危险增加的证据有限，尚无给予抗HER2治疗的确切建议。

新辅助治疗的主要目的是增加保乳手术的可能性。多数专家认为，如果患者有接受新辅助治疗的指征，其治疗方案应包括紫杉类药物、蒽环类药物和抗HER2药物（针对HER2阳性乳腺癌）。

对于绝经后激素受体强阳性的乳腺癌患者，行新辅助内分泌治疗而不行化疗是合理的选择。新辅助治疗的时间应持续5～8个月或直至获得最大肿瘤反应。

目前尚无证据表明，妇女在确诊乳腺癌后妊娠对其预后有不良影响。对于化疗后保留女性患者生育力的方法，专家组认为目前尚无任何一种可用方法的价值已获得证实。

新的证据表明，双膦酸盐具有骨保护的作用，但专家组并不认为，接受辅助内分泌治疗的骨健康状况正常的乳腺癌患者应常规使用双膦酸盐。

专家组认为，在男性乳腺癌的辅助治疗中，他莫昔芬是标准疗法，不推荐使用AI。

2011版共识：分子分型

乳腺癌不再是一个单一疾病，按照固有的基因类型，主要是基因芯片的结果至少可以分为4个亚型。但是在实际的临床工作中，多数专家认为可以根据免疫组化检测的ER、PR、HER2和Ki67的结果，将乳腺癌同样划分为4个分子分型类型，以作为近似替代。有关Ki67的检测还存在很多问题，相关检测指南正在制定之中。在目前情况下，如果无可靠的检测Ki67标记指数的方法，可以用组织学分级来替代。

制定乳腺癌辅助治疗首先考虑分子分型，然后再考虑复发风险。2011St. Gallen共识中，乳腺癌辅助化疗适应证包括以下几个条件：高Ki67指数、三阴性乳腺癌、激素受体阴性、HER2阳性，以及组织学分级为3级。 分子分型对化疗的主要影响：Luminal A型的患者不宜积极化疗。在内分泌治疗的基础上加用化疗获益较少，且目前没有公认有效的化疗方案可供选择。对三阴性乳腺癌患者考虑剂量密集性化疗，化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效，目前证据不支持推荐使用铂类药物和抗血管生成药物。 对Luminal A型的患者不宜采用新辅助化疗。 肿瘤大于0.5 cm的HER2阳性早期乳腺癌，均推荐1年的辅助曲妥珠单抗治疗。短于1年使用曲妥珠单抗并不是最佳方案，但是用比不用的疗效要好。首推曲妥珠单抗和化疗联合使用，但是也可以在所有辅助化疗结束后再使用曲妥珠单抗。
并不是所有绝经后激素受体阳性乳腺癌患者均需要芳香化酶抑制剂（AI）治疗，仍有部分绝经后患者可单用TAM。但是淋巴结阳性最好选择AI治疗。

2013版共识：多基因分析

共识重点包括：多基因序列分析领域已经成熟，倾向用基因分析结果取代过去免疫组化替代分型以制定luminal型病人的基础化疗方案；细化无HER2过表达luminal型早期分类和适宜处理原则；支持减少腋窝清扫的必要性；以及缩短放疗周期合理性等多项内容。其中以基因分析为依据的推荐意见，代表乳腺癌领域推动个体化治疗的重大理念变更。临床具体治疗决策仍需考虑疾病程度、宿主因素、病人主观意愿以及社会和经济状况等多个因素。

多基因序列分析方法日臻成熟，可以提供更精确和可重复的预后信息，以及预测luminal型肿瘤细胞毒药物和内分泌治疗的反应性。早期乳腺癌辅助化疗选择应避免过度治疗或治疗不足，根据基因分析制定luminal型病人系统性辅助治疗方案已得到更多临床医生的认同。基因检测有明确的适应人群，尤其应针对不能确定是否具有化疗指征（如淋巴结无转移，或1～3枚淋巴结转移，或＜35岁），具有高基因复发评分（RS）＞31的病人才会真正从化疗中显著获益。许多临床医生更倾向用基因分析结果取代过去的免疫组化替代分型以制定luminal型病人的基础化疗方案，但是，由于乳腺癌复杂的基因异质性，正常人类的基因组研究成果尚不能解释和解决非正常生长的肿瘤发生发展机制。现阶段专家共识选择继续肯定传统临床病理分类在临床的应用价值仍有理可循。

同时，会议回顾和精炼了大量针对早期浸润性乳腺癌局部和全身治疗的最新证据，支持减少腋窝清扫的必要性，以及缩短放疗周期的合理性。

2015版共识：？？？？