痛风新指南

英国风湿病学会（BSR）于2007年发表了痛风管理指南，时隔十年，BSR再次发表了新版痛风管理指南，旨在提供更为精准、聚焦患者、以循证医学为依据的专家意见。指南主要针对痛风急性发作的管理，改变生活方式和风险因素，优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。

痛风急性发作时的管理

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患者教育：一旦痛风急性发作，应立即治疗。患者应意识到痛风发作期继续降尿酸治疗（ULT）的重要性。

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受累关节应予以休息，抬高受累关节，冷敷。辅助的护床架和冰袋也行之有效。

3

最大剂量的NSAID和秋水仙碱500μg（bd–qds）是一线治疗药物（除非有禁忌症）。选择何种一线药物取决于患者的既往偏好、肾功能和合并症。服用NSAIDs或COX-2抑制剂的患者应同时处方胃保护剂。

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对于单关节急性痛风患者，抽取关节积液和腔内注射糖皮质激素的疗效显著，可用于患有急性疾病和合并症的患者。无法耐受NSAIDs或者秋水仙碱的患者，以及无法关节腔内注射的患者，可换为短期口服糖皮质激素或单次糖皮质激素肌肉注射；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风急性发作。

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单药效果不佳的急性痛风患者，可联合治疗。

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既往按照标准方案治疗，疗效不佳的患者，可考虑IL-1抑制剂（但尚未获得NICE的批准）。

改变生活方式和风险因素

1 如果患者患有高血压而非心衰，只要血压控制得当，可选用利尿剂以外的降血压药。

2 口头和书面告知所有痛风患者以下信息：痛风及高尿酸血症的发病原因和后果；如何管理痛风急性发作；饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议；ULT降低血尿酸至目标水平的依据，目标和方法；个体化管理，考虑患者合并症，以及同时使用的药物。

3 鼓励体重超重的患者，通过调整饮食逐步减轻体重，并继续保持。与所有痛风患者探讨饮食和运动的作用，平衡膳食结构，低脂、低糖、富含蔬菜和纤维：避免加果糖的含糖软饮料；避免过量饮酒，避免高嘌呤饮食；鼓励摄入脱脂奶，或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃。

4 伴有尿路结石病史的患者，每日饮水2升以上，避免脱水；对于反复发生结石的患者，给予柠檬酸钾（60 mEq/天）碱化尿液。

5 筛查所有痛风患者的心血管危险因素以及合并症，如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病，至少每年检查一次，并恰当处理。

降尿酸治疗（ULT）最佳治疗方案

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ULT有哪些治疗选择，应向确诊痛风的患者解释清晰。何时启动ULT治疗，患者应充分参与决定。向患者解释，规律持续的ULT治疗以防痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸水平的过程中痛风可能会急性发作，故而应给予患者支持。

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应与所有确诊为痛风的患者讨论并建议ULT治疗。以下患者强烈建议进行ULT治疗：反复发作（12个月内发生≥2次）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤；肾功能受损（eGFR<60 ml/min）；伴有尿路结石病史；正在利尿剂治疗；以及年纪轻轻就发作过原发性痛风的患者。

3

如炎症仍然存在，ULT的起始时间需延迟，直至炎症消失，当患者不再疼痛时，可与患者更好的探讨ULT治疗。

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ULT治疗的初始目标是降低并维持血清尿酸（sUA）达到目标水平≤300μmol/L，促进晶体溶解，并且预防尿酸盐结晶进一步形成。sUA越低，尿酸盐结晶溶解速度越快。在有效治疗几年后，痛风石已溶解，而且患者无症状时，可以调整ULT剂量，维持sUA低于360μmol/L，防止晶体沉积，并且避免过低SUA可能引发的副作用。

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推荐别嘌呤醇为一线ULT药物。起始治疗低剂量（50-100mg/天），大约每4周增加100mg，直至sUA达到目标水平（最高剂量900mg）。对于肾功能受损的患者，增幅减少（50mg），最高剂量也降低，但是sUA需达到的目标水平是一致的。

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对于以下患者，非布司他可作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂：无法耐受别嘌呤醇的患者，或因肾功能受损，别嘌呤醇增幅剂量减少，难以达到治疗目标的患者。非布司他起始剂量为80mg/天，4周后可增加至120mg/天，以达到治疗目标。

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对黄嘌呤氧化酶抑制剂耐药或无法耐受的患者，可换用促尿酸排泄药物。肾功能正常或轻度损害的患者，首选的药物是磺吡酮（200-800mg/天）或丙磺舒（500-2000mg/天）；轻中度肾功能不全的患者，可选用苯溴马隆（50-200mg/d）。

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氯沙坦和非诺贝特仅有轻度的促尿酸排泄作用，并非ULT治疗的一线药物，但是当痛风患者同时患有高血压或血脂异常时，可考虑这两种药物分别进行降压和降脂治疗。维生素C补充剂（500-1500mg/天）也有较弱的促尿酸排泄作用。

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使用单药治疗，血尿酸水平未能达到目标的患者，可以联合使用促尿酸排泄药与黄嘌呤氧化酶抑制剂。

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在ULT治疗开始后或剂量上调期间，为了预防急性痛风发作，可考虑使用秋水仙碱500μg（bd或od），持续治疗6个月。对于无法耐受秋水仙碱的患者，在无禁忌症的情况下，可考虑低剂量NSAIDs或COX-2抑制剂（coxib），并同时服用胃保护剂。