关节置换的快速康复

年初，大连医科大学附属第一医院关节外科李杰主任和张振教授受邀做客大连电视台公共频道《有医说医》栏目，畅谈人工关节置换的相关问题。

健康的生活方式，无外乎管住嘴，迈开腿。一旦关节坏了，迈开腿也成了奢望。换关节！你怕吗？康复锻炼疼！你能忍吗？关节置换，漂亮的手术还要跟上新理念，关节置换的“快速康复”之路，《有医说医》有请李杰主任和张振副教授。

主持人：老百姓有这样的疑惑，换完关节后，都得留下一条挺长的疤，比如膝关节，能有大概两拳左右，现在不都微创吗？咱们这个不能微创吗？打几个眼儿之类的。

张振教授：目前常规情况下，髋关节置换手术切口约10cm左右，膝关节置换约15cm左右。这与目前时髦的在身体上打几个孔就能完成手术相比，确实有点大了。这切口的大小是由关节置换特点决定的，我们知道，一个膝关节假体的直径就有7,8公分长，想要给它准确的安放到关节内，小切口显然是不现实的。其实，就关节置换的发展历程来看，有一段时间，一些关节科的医生曾经追求过小切口，但是小切口手术操作比较麻烦，延长了手术时间，虽然皮肤切口小，但是内部损伤大。事实证明，这种小切口的微创，不但没给患者带来好处，反而增加了并发症的发生，因此小切口的关节置换尤其是膝关节，逐渐被放弃。

李杰主任：在这里，我们需要强调一点，这跟老百姓的理解不太一样，皮肤切口小不一定就是微创，皮肤切口长也不一定不是微创。其实，微创是一种理念。皮肤切口只是它的一个方面。有些医生一味的追求皮肤切口小，切口小了，势必会增加手术的难度，会造成内部的巨大损伤，这对患者来说只有坏处没有好处。相反，只要手术过程中精细操作，保护组织，即使手术切口稍大，术后的恢复也是很快的。可能老百姓只是看表面的切口大小，而我们医生追求的是真正意义上的微创。在关节置换方面，真正意义的微创就是快速康复。我们医生除了把手术技术做好，还要最大程度降低手术对患者的影响，使患者尽快从手术中恢复，这就需要术前准备，术中操作，术后康复三位一体方案。这是一个系统工程，一环扣一环，所有的这一切都是为了让患者快速康复。通常我们的患者术后1，2天就可以扶着助行器行走。术后一个月会让患者感到这个手术做的真值，当初的选择没有错。

主持人：老百姓关心这种“快速康复”能有多快？是1天还是2天呢？具体的时间是多少？

张振教授：“快速康复”是一种理念，它最早是在1997年丹麦的一位普外科医生提出来的。近几年逐渐应用到我们关节外科领域，我们科室也是国内率先开展快速康复的。那么具体是多长时间，还是要具体问题具体分析，比如说一个普通的关节置换，可能术后几个小时就可以下地行走；而一个复杂的二次手术，关节翻修的患者可能需要几天甚至一个月。这是由患者的实际病情所决定的。

经过20多年关节置换的经验，我们科室给它归纳为“一大核心，两大矛盾，三大要点”，即“一二三”原则。这是我自己总结的。具体说来：“一大核心”就是微创，术中精细操作，保护周围组织，这是术后快速康复的前提。“两大矛盾”是出血和血栓。以前做关节置换手术会出很多血，很多患者需要术后输血。而现在通过手术技术的提高和止血药的应用，大大减少了术后出血。现在我们的患者95%以上不需要输血，即便是双侧置换，也不需要输血。我们知道做关节置换手术的患者容易得血栓，这是因为做完手术，肢体活动会减少，血流速度会减慢，同时老年人多存在血管病变，这样一来就容易长血栓。止血和血栓的治疗本是就是一个矛盾，止血多了，就容易得血栓，抗血栓多了，就容易出血。如何掌握这个度是很重要的。这里我们有自己的秘方，能够很好的控制这个度，使患者既少出血，也不长血栓。“三大要点”，首先是镇痛，镇痛现在是重中之重，因为它直接影响患者的感受。我们采用的是多模式镇痛，这种多模式镇痛有3层含义。首先是多种药物联合应用，比如说，我们在术中应用“鸡尾酒”，这和我们平时喝的鸡尾酒一样，是多种酒混合一起。我们的“鸡尾酒”是多种药物联合一起，这样在增加药效的同时减少每一种药物的副作用。第二层含义是多种给药途径，我们有局部给药，也有全身用药。第三层含义是多时间段给药，比如说我们在手术前就给你用药，这叫超前镇痛，目的是提高患者患者的痛阈，说白了就是对疼痛不敏感了。通过这一系列的多模式镇痛，绝大多数患者在整个围手术期不感觉疼痛，很多患者都说，哎呀大夫，你们水平真高，整个做手术期间我都没感觉到疼。听到这样的话，我们都感到很有成就感。第二个要点就是睡眠。我们都知道，只有觉睡好了，才有体力干其他工作。我们会应用副作用小，没有依赖性的药物，使患者充分休息好。很多患者都说大夫，我在家都睡不好觉，没想到在这做手术觉睡得可好了。好了，现在万事俱备，只欠功能锻炼了。我们之前所做的一切，都是为了恢复关节功能。以前治病是三分治七分养，现在是三分治七分练。功能锻炼非常重要，我们会给每一位患者个体化制定康复方案，包括术前就开始锻炼，术后当天需要做什么，术后第一天需要做什么，都会有详细的计划。患者只需按照我们的要求去做就行。以上就是我们快速康复的“一二三”原则。

主持人：你们一年都做什么样的关节置换手术？

李杰主任：我们每年可以做5，600台关节置换手术，包括普通的髋关节、膝关节的初次置换手术，如股骨头坏死，畸形不是很严重的骨关节炎等，这些手术相对简单，属于常规手术。还有一部分是高难度手术，高难的手术也很多，可以用“没有最难，只有更难”来形容，只要手术做多了，什么样的病例都能遇到。这样的手术主要分两大类。一是非常复杂的初次置换手术，比如说高脱位的髋臼发育不良，和畸形非常严重的类风湿性关节炎，做这样的手术，都会冒着神经损伤，下肢瘫痪的风险。还有像强直性脊柱炎导致关节完全强直的患者，关节没有一点活动度，连麻醉和摆体位都非常困难。还有像恶性骨肿瘤的患者，需要把肿瘤切除，再做肿瘤假体的置换等。另一类就是翻修手术，像假体使用寿命到期，或是在别的医院做失败的手术，都需要把原来的假体取出来，重新再安装一套新的假体。另外还有一种，就是虽然置换手术比较简单，但患者合并有其他疾病，比如说有的患者有血液疾病，凝血功能不好；有的患者有尿毒症；有的患者有系统性红斑狼疮等等，因为我们有我们医院强大的内科及麻醉科作为后盾，也完成了很多这样的手术。