瘢痕的手术治疗方法之一：瘢痕切除修整手术（典型病例）

发表者：臧梦青人已读

今天给大家介绍一下瘢痕切除修整手术，主要介绍什么样的瘢痕适合手术切除修整，术中应用的主要技术和术后需要配合使用的瘢痕预防措施。

瘢痕手术修复的方法很多，大体可以分为四种：1. 将瘢痕表面的凹凸不平淡化，但是片状瘢痕的面积并没有改变，磨削技术属于此类，适用于浅表瘢痕；2.将瘢痕的面积缩小，让片状瘢痕转化为线状瘢痕，瘢痕切除修整手术属于这一类，适用于面积比较小的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的修复；3.将瘢痕去除，代之以正常的皮肤组织，将片状瘢痕转化成线状瘢痕，植皮、皮瓣转移和软组织扩张技术属于此类，适用于面积较大的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕挛缩畸形和瘢痕疙瘩；4.将瘢痕深层粘连松解，并充填自体组织，小切口皮下剥离技术联合自体脂肪颗粒移植充填属于此类，主要用于表面已接近正常皮肤，但有凹陷畸形的萎缩性瘢痕。

瘢痕切除修整技术是已知最为古老的瘢痕修复方法，经历时间考验，大浪淘沙，它不但沿用下来，而且仍然是临床上最常使用的一线瘢痕修复方法；同时技术历经变迁日臻完善，洗尽铅华，将自己最真实的一面展示在世人面前，什么样的瘢痕适用、效果如何都已明确。很多患者对重新将瘢痕切除再缝合存在顾虑，不明白这种“重复性”工作有什么意义。其实瘢痕切除修整手术并非“重复”创伤。第一次创伤之所以形成了难以接受、需要修整的瘢痕，多数是因为损伤严重、处理不得当、感染、术后没有做正确的瘢痕预防措施等原因造成的，换句话说是没有为伤口愈合创造最有利的条件。而瘢痕切除修整术是在最有利的条件下让伤口重新愈合一次，是摧枯拉朽、推倒重建的过程。

1.什么样的瘢痕适合直接切除修整手术？

i.宽度适中的增生性和凹陷性瘢痕。（文中提到的不同类型瘢痕的详细介绍，请参看《瘢痕的分类》）

这里强调宽度适中是指瘢痕的宽度不能太大，切除后移动周围正常皮肤组织，可以在张力比较小的条件下缝合，如果瘢痕宽度太大，缝合后张力（牵拉切口向回的力量，可以理解为皮肤的会弹力）过大，超出辅助减张材料的减张能力，则瘢痕会变宽，达不到使片状瘢痕转化为线状瘢痕的目的。增生性瘢痕和较深的凹陷性瘢痕，例如冰锥型痘坑，很难用激光治疗使瘢痕恢复到接近正常皮肤组织的状态，所以对于这些瘢痕，切除修整是更有效的方法。

ii.2-5cm宽的瘢痕疙瘩。

新发表的瘢痕疙瘩专家共识中提到，体表5cm以内的瘢痕疙瘩可以直接切除缝合，配合术后的放射治疗和减张措施，可以有效的控制瘢痕疙瘩的复发，是治疗的此类瘢痕疙瘩的有效方法。

2.瘢痕切除缝合中的关键技术有哪些？

i.减张缝合技术。

张力是促使瘢痕增生和变宽的重要负面作用因素，没有张力的切口基本没有增生和变宽的现象，所以减张（减小张力）的理念必须贯穿整个瘢痕切除修复的始末。减张缝合技术的原则是将切口周围的组织进行广泛的剥离，并用缝线将距离切口一定距离的真皮下组织并拢固定在一起，形成以切口为中心的皮肤隆起，这样可以把皮肤回弹力的受力点转移到远离切口的皮下组织，而使切口局部的张力变得很低，减少张力因素引起的瘢痕增生和变宽。这样说好像很抽象，其实我们可以用手指把自己的手背皮肤捏起一撮，你会发现手指作用点以外的皮肤变紧，而手指之间的皮肤隆起变得很松弛，原理很容易理解。

所以，减张缝合完的切口是隆起的。很多患者对此有疑虑，常问为什么刚刚缝合完的切口就增生了呢，其实是这是减张缝合的必然结果，但大家不需要对此担心，因为隆起的状态是暂时的，皮肤张力的长期作用会慢慢将皮下收紧的组织拉宽而使皮肤变平，基本在术后一到三个月内切口皮肤就会平复，其实医生倒是希望这种减张作用持续的越长越好。

还有一些患者会问为什么我的切口皮肤缝合完毕不是隆起的呢？不是所有的皮肤切口都能实现皮下减张，例如瘢痕切完皮肤张力很大，减张缝合就很难实现；再如，切口周围皮肤质地厚实坚硬，例如鼻翼鼻头部位的皮肤，虽然进行了减张缝合，皮肤也不会隆起；最后，如果切除的瘢痕周围有关键的器官和皮肤分界线，如眼周和鼻翼旁，不利于向周围组织做皮下剥离，那么也难于做减张缝合。

ii.W形瘢痕切除。

门诊经常会碰到手术切口瘢痕的患者，因为外科缝合用了“粗针大线”，缝合的针距又很宽，所以手术切口不但遗留了一条增生变宽的瘢痕，而且主体瘢痕周围还散布着多个点状瘢痕。这样形式的瘢痕处理需要用到w形的瘢痕切除技术。如图所示，w形的切口设计可以将点状瘢痕包含在切除的范围内，切除完将切口两侧的皮肤尖对尖、凹对凹的对位缝合，缝合完毕切口呈锯齿状。这样的技术会切除较多的正常皮肤组织，切口缝合张力比直接瘢痕切除的张力要大很多，但这也是没有办法的办法。如果针眼瘢痕距离瘢痕主体很远，切除后的缝合张力过大，为了切除针眼瘢痕付出的代价太大，此时也只能切除瘢痕主体，而舍点状瘢痕于不顾了。

iii.瘢痕分次切除。

瘢痕的形状千变万化，我最喜欢的瘢痕形状是长梭形，最头疼的是正圆形，为什么呢？大家可以取一块质地柔软的布料（模拟皮肤），在上面画一个长梭形，切掉长梭形，将布料空隙对合，你会发现布料还是平的；在布料上面画一个正圆形，切掉对合后，布料无法平复，而是在对合的两端隆起两个三角形。这在皮肤也是一样的，我们把皮肤形成的两个三角形称为“猫耳朵”，是很形象的比喻，皮肤的猫耳是必须要去除的，不然会有明显的隆起畸形。猫耳其实就是多余的皮肤，去掉猫耳需要延长切口的长度，无形间增加了瘢痕的长度，这就是我为什么不喜欢圆形瘢痕的原因，一次性切除圆形瘢痕会留下比圆形直径长的多的切口瘢痕，这是患者和我都不愿看到的效果。那么如何解决这个问题呢？分次切除是很好的解决方法。

顾名思义，分次切除就是瘢痕分几次切除，如图所示，每次在圆形内做不产生猫儿的最宽的长梭形切除，对位缝合后，剩余的瘢痕就变成了椭圆形，再切一次变成长梭形，最终可以直接切除而不产生猫耳，而遗留的直线瘢痕和圆形的直径相当，没有增加切口的长度。瘢痕分次切除一般需要2-4次不等，每次至少间隔3个月，这期间，皮肤会被拉伸而使伤口张力逐渐减小。这样的治疗过程比较长，但效果比较好。但对于面积很小的圆形瘢痕，分次切除很困难，只能延长伤口一次性切除。

iv. 连续Z字改形。

在整形外科的世界里，Z字改形术是一项伟大的发明，如同电灯的发明照亮了全世界。这项技术其实是一道简单的几何题，利用两个等腰三角形的换位，巧妙地延长了共边的长度（如图所示）。这项技术被广泛的运用于整形外科的方方面面，在瘢痕治疗方面，常规用于解除直线瘢痕挛缩畸形。在临床上常见一些瘢痕，直线状，瘢痕不宽，但有明显的凹陷，周围的组织松弛，如下图，这是典型的直线瘢痕挛缩的表现。

直线瘢痕挛缩在直线方向上短缺正常皮肤，Z字改形术正好可以将直线方向的挛缩松解，引入周围松弛的正常皮肤，延长这个方向的皮肤长度，将几个z字连续设计在一起，可以将这种效果扩大化，很好的解决直线瘢痕挛缩的问题。但是连续z字改形会将直线变成锯齿状，短时间内切口线会比较明显，半年后切口瘢痕将会慢慢淡化，此间需要应用常规预防瘢痕措施。