女性肾病患者准备怀孕时，应当注意哪些用药问题？

对于慢性肾脏病（CKD）1～2期妊娠患者，当血压控制良好、尿蛋白＜1g/24h 时对肾功能无影响或影响很小，胎儿存活率＞95%。但CKD3～5期患者妊娠极易引起原有CKD复发(特别是狼疮性肾炎患者)或加重，引起肾功能不可逆损害而增加 ESRD风险，导致难以控制的严重高血压、先兆子痫甚至患者死亡，对于胎儿，则易导致生长迟缓、胎盘早剥、早产甚至胎儿死亡等不良结局。目前认为，肾小球滤过率（GFR）＜40ml/min或24小时尿蛋白定量＞1g 的女性患者应避免妊娠。

临床上，当患者出现原有CKD复发或加重以及出现可控并发症时，谨慎而合理用药对确保母亲胎儿健康甚至生命安全至关重要。

一、降压药的合理应用

妊娠妇女常用的降压药包括中枢性降压药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂。建议谨慎维持妊娠期血压130-140/80-90mmHg,注意血压平稳下降，降压幅度不能太大，不宜将血压降至过低以防止产妇并发症和影响胎盘灌注。研究显示甲基多巴、拉贝洛尔对高血压孕妇更有益，其他β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用。

在CKD合并妊娠患者中，RAS阻断剂（包括ACEI、ARB 两类药物）是应用禁忌，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、贝那普利、福辛普利等。目前，主张孕前停用上述两类药物，且应在服用此类药物时，夫妻需要采取避孕措施。在妇女妊娠前期，如果服用了这两类类药物时，在妊娠期间应进行胎儿心脏的多普勒超声等检查，以评估胎儿心血管等系统情况。

利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，还可以导致潜在的酸碱、电解质紊乱，加重患者糖类、脂类等物质代谢紊乱，故在CKD患者中应尽量避免使用利尿剂。

螺内酯可通过胎盘，对胎儿产生抗雄激素作用，妊娠期应避免使用。

二、免疫抑制剂的合理应用

妊娠时可使原有肾病复发或是加重，应给予免疫抑制剂治疗。针对肾移植术后、过敏性紫癜性肾炎、血栓性血小板减少性紫癜的妊娠女性，也应该选用免疫抑制剂。

1.糖皮质激素

妊娠期应根据肾脏情况，尽可能减少糖皮质激素德剂量，在疾病严重活动时，也可以使用大剂量甲泼尼龙冲击。糖皮质激素可选择泼尼松或泼尼松龙，不建议使用地塞米松或倍他米松。仅约母体剂量10%的泼尼松可通过胎盘进入胎儿体内，因此泼尼松总体对胎儿是安全的。

2.其他免疫抑制剂

对于CKD妊娠患者，钙调蛋白抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗代谢药物（硫唑嘌呤）是目前认为是相对安全的免疫抑制剂，但在用药期间需密切监测药物浓度。

环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤有致畸作用，妊娠期间禁忌使用，应至少在受孕前3-6个月停用。

利妥昔单抗、抗胸腺球蛋白等蛋白类免疫抑制剂存在进入胎盘的风险，对于在妊娠的 CKD 患者目前不建议使用。

羟氯喹无致畸作用。妊娠期应继续或开始使用以维持肾脏疾病缓解或控制肾外狼疮活动，停用羟氯喹会增加妊娠期狼疮复发的风险。

中药提取物雷公藤多甙片存在性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制等不良反应，目前禁用于 CKD 妊娠患者。

三、降脂药物应用原则

在CKD 患者妊娠时，由于降脂药物可引起胎儿中枢神经系统发育畸形，故目前主张除非严重高脂血症，妊娠期应避免使用该类药物。

四、抗凝药物应用原则

伴大量蛋白尿和血清白蛋白小于20g/L的患者应该在整个妊娠期间预防血栓，非常严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如肥胖、不动、膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝，可选择皮下注射低分子肝素抗凝。

五、其他药物的使用

女性在妊娠期间，易出现缺铁和贫血。当合并慢性肾脏疾病时，促红细胞生成素（EPO）相对缺乏，同时存在妊娠相关的炎症因子导致EPO抵抗，更易出现贫血，影响胎盘和胎儿的生长，建议血色素维持在 100～110g/L。使用EPO及口服铁剂纠正贫血是安全的。妊娠期女性血PH值偏碱性，除非出现严重酸中毒，CKD孕妇一般不需要补充碳酸氢盐。

最后，由于CKD 合并妊娠时易引起高血压、肾功能恶化、早产、 胎儿生长受限、胎盘早剥等，医生应综合考虑药物对患者肾功能、胎儿生长发育等的影响，审慎选药以确保患者和胎儿的安全。通过肾科和产科等多学科医师积极协助，以达到最佳的妊娠结局和良好的肾脏预后。