浅析眼眶骨折个性化手术治疗

眼眶位于颅面中央垂直正中线两侧，在颅面骨骼中占有极其重要的位置，对形成颅面外貌起着重要的作用。颜面部外伤，如车祸、拳击伤、投掷物、高空坠落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔扩大、软组织水肿、眼外肌水肿、移位或嵌顿，造成一系列临床表现，如早期眼球突出、皮下血肿、结膜下出血等，晚期可出现眼球内陷、复视、眶下神经麻痹等外观畸形和功能障碍。

眼眶骨折按照致伤原因以及累及的部位不同分为：眼眶爆裂性骨折和眼眶复合性骨折。按照骨折后时间长短分为：新鲜骨折和陈旧骨折。

并非所有眼眶骨折均需手术治疗，是否手术应视患者具体情况而定。对于眼眶骨折范围较小，临床观察无明显眼球内陷和复视者不必手术治疗，或对于双侧眼眶骨折，无复视且双侧眼球突出度对称、不影响外观者也不必手术治疗。

对于眼眶骨折范围大，明显眼球内陷者（＞2mm），不易恢复的复视，且眼外肌或软组织嵌顿者，以及眼球移位明显者均需手术治疗。眼眶骨折的手术既属于治疗性质，又属于美容、整形性质，所以对于手术的要求较高。术者术前应详细检查患者，了解患者术前视力、眼球运动情况，有无复视、眶下神经损伤、张口有无受限、眼球内陷程度，亲自仔细阅读眼眶CT片（包括眼眶CT平扫、冠扫、矢状重建、三维重建），了解眼眶骨折部位、范围大小，眼眶骨折后缘距视神经管距离，肌肉有无嵌顿、断裂，有无合并其他部位骨折，如属于复合性眼眶骨折，需与相关科室联合手术，如口腔颌面外科、耳鼻喉科等。并对患者外观以及眼眶CT等进行拍照留取详细资料，便于术后进行对比观察手术效果，以及术后随时翻阅、揣摩，提高手术技巧。

既然眼眶骨折手术是一种整形、美容性质的手术，术前应进行详细的手术设计，如手术切口设计、眼眶内植入物材料以及植入物大小、形状的选择及设计等。手术切口的设计应以最小、最隐蔽的切口达到最大术野暴露为原则，最常用的切口为采用自然皮肤皱襞切口，这样可使瘢痕隐藏于自然皱襞中。此外，如原有皮肤伤口瘢痕形成，如能采用切开原伤口进行手术，应尽量采用此类切口，减少瘢痕形成。

目前修复眶壁骨折常用的眶内填置物有Medpor、羟基磷灰石复合材料等，形状有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形种植体等，此种眼球塌陷楔形种植体有大小2种规格：(1) 一种长31mm×宽22mm×厚7mm；(2)另一种长40mm×宽28mm×厚7.5mm。骨板型较薄，如欲增加体积改善眼球内陷，只能增加骨片层数，这样则有可能增加术后眶内感染机会。而眼球塌陷楔形复合体在矫正眼球内陷方面较骨板型材料具有明显优势，其外形与眼眶底壁的轮廓相似，术中不用修剪或略加修剪，适用于眶底及眶内下壁骨折的修复。

一、眼眶下壁骨折

可采用睫毛下切口、下穹窿结膜切口、经上颌窦水囊法修复眶底骨折，常用的手术切口为前2种。

1. 经睫毛下入路修复眶底骨折

沿下睑睫毛下2mm切开皮肤，至外眦处斜向外下方约呈120°角延长约10mm，自轮匝肌下分离至眶下缘，切开眶缘骨膜，自骨膜下向眶底分离。术中应仔细辨认，切勿把眶下神经血管束当做陷入上颌窦内的眶内容，否则有可能造成术后患侧面部麻木。

2. 经下穹窿结膜切口修复眶下壁骨折

对于眶下壁骨折范围不大或伴有下直肌嵌顿患者，或对外观要求较高患者可采用此手术切口。此切口隐匿，术后不留明显瘢痕。但此切口需切开外眦韧带下支，游离下睑外侧以扩大术野，便于暴露眶底。术后应仔细缝合外眦韧带下支，恢复外眦外形，以免导致外眦畸形。

二、眼眶内壁骨折

X线不能显示单独眶内壁骨折，故术前需做眼眶CT轴扫+冠扫检查，轴扫了解眼眶内壁骨折的长度，骨折后缘距视神经管前端距离，冠扫了解有无合并眼眶下壁及上壁的骨折，以及筛骨水平板的高低，做到术中心中有数，不至于术中损伤视神经以及颅脑等。手术修复可经皮肤入路和结膜入路。经皮肤入路时手术切口距内眦约6mm，纵行切开皮肤及皮下软组织至骨膜，切开骨膜后应将泪囊翻向外侧，沿骨膜下分离，将脱入筛窦内的眶内容还纳入眼眶，如筛前动脉正常应电凝切断，术中应时刻注意分离进入眼眶的深度，且不可过深而损伤视神经。经结膜入路时，需切开外眦，游离下睑以扩大眶内侧术野范围。与皮肤入路比较，经结膜入路术野较窄，不适合眶内壁骨折范围较大者，但经结膜入路术后外观无可见瘢痕。

三、复合性眼眶骨折伴眼球内陷、下移位

眼球下移位多见于眼眶复合性骨折。眶前部骨折伴眶缘向外下方移位，大量眶内容疝入到上颌窦内，使眼球向下移位。手术应与口腔颌面外科联合进行，手术切口采用下睑睫毛下延长切口以修复颧弓骨折，联合口内切口，修复上颌骨、颧弓骨折以及鼻骨骨折等，待眶缘骨折固定恢复解剖位置后，骨膜下分离眶下壁骨膜，复位疝入到上颌窦内的眶内容，眼眶内植入修复材料，改善眼球内陷，并将眼球上抬提升至正常位置。

四. 陈旧性眼眶内壁及下壁骨折

对眼眶爆裂性骨折的程度未能正确的认识，保守治疗的适应症选择不当，延误了早期手术时间，造成眼球内陷、眼球运动受限、复视等，应针对以上情况进行积极治疗，治疗顺序为首先矫正眼球内陷，再进行眼外肌手术改善眼球运动障碍及复视。此类患者一般眼球内陷较重，单纯植入骨板型修复材料很难完全矫正明显的眼球内陷，如增加放置骨片层数，则有可能增加术后眶内感染风险。眼球塌陷楔形种植体的应用能矫正4-5mm以内的眼球内陷，术中应将种植体最厚处尽可能放置靠后，或眼球赤道部后，矫正效果较好，否则有可能引起眼球向上移位。

五、眼眶骨折合并眼球损伤

1．当眼眶骨折造成外观受限，同时眼部受伤造成视功能完全丧失时，视力已不能恢复时，我们认为有必要行眼眶骨折手术，改善患者外观。当受伤眼眼压正常，无色素膜反应，无眼球萎缩迹象时，可单纯行眼眶骨折修复，改善眼球内陷。

2．当眼球受伤较为严重，眼压低，有眼球萎缩迹象时，或伴有色素膜反应时，应在摘除眼球，植入义眼胎的同时修复眶壁骨折。如不同时修复眶壁骨折，术后义眼胎有可能出现向下或向内侧移位以及出现眼窝凹陷。为避免术后仍出现眼窝凹陷，术中应眼眶内填充植入材料至义眼胎高度与健眼角膜顶点等高，待术后消肿后可再凹陷2mm左右，此时佩戴义眼片外观较为满意（图26,27,28,29）。

3. 当眼眶骨折合并眼部外伤，眼球损伤较重需行玻璃体切除手术者，手术时机的选择尤为重要。我们一般选择伤后10-14天行眼眶骨折修复手术，此时由外伤引起的皮下淤血、眼眶软组织水肿已基本消退，眼球内陷的程度已能确定，且此时眼眶骨折区没有形成瘢痕，手术损伤小，术中出血少，效果好。骨折修复术后1周左右再次行玻璃体切除术，切除玻璃体积血、复位视网膜等，提高患者视功能。如眼眶骨折修复手术在玻璃体切除术后实施，则有可能在骨折修复术中对眼球的挤压引起视网膜脱离、玻璃体积血、晶状体脱位加重等。