关于风湿性心脏病的疾病介绍、手术、日常护理

1、什么是风湿性心脏病？

风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全；病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累。临床上瓣膜的狭窄或关闭不全常同时存在，但往往以一种为主。

近30多年来，随着我国卫生条件的不断改善，风心病在我国人民心脏病疾病谱中所占的比重在逐渐下降。但在我国南方地区、东南亚地区、以及南部非洲、澳大利亚、新西兰等风湿热流行的地区，风心病仍是一种重要的心脏疾患。据《中国心血管病年报》的推测，我国大陆现有风湿心脏病患者约有250万，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病损最为常见，二尖瓣合并主动脉瓣病损次之，单独主动脉瓣受累的风心病较为少见。

2、风湿性心脏病为什么多发于相对年轻的病人？

这就需要从风湿性心脏病的病因角度来进行解释。目前，普遍认为风湿心脏病是反复发作的风湿热活动而导致的心脏病损。

风湿热又叫急性风湿病或活动性风湿病，与A组β溶血性链球菌感染直接相关。这种细菌常常使人患化脓性咽峡炎、扁桃体炎或猩红热。因为这种细菌部分成分与心肌和心脏瓣膜、关节滑膜、丘脑下核和尾状核之间存在共同抗原，在导致咽峡炎等发作后，本应针对链球菌的抗体对以上正常人体结构也发起异常免疫反应，从而造成自身机体的损伤。

急性风湿热发作时，主要表现为发热和关节炎，部分患者会出现全心炎和舞蹈症；异常免疫反应的主要损伤结构则为心脏瓣膜，最终引起风湿性心脏病。

而化脓性咽峡炎或猩红热的主要受害人群是5-15岁的儿童与青少年。据统计，约85％的风湿热患者发病是在30岁之前。当这种链球菌感染没有及时获得治疗或者没能获得充分有效的治疗，就会反复发作风湿热。约20%-50%的急性风湿热患者可再次因感染同种链球菌而复发，最初5年，每年复发率为10%-20%，这种长期反复的自身免疫反应最终造成心脏瓣膜增厚、变硬、卷曲、粘连、挛缩，以致钙化，从而丧失正常的生理功能，出现瓣膜狭窄或关闭不全。

随着风湿性心脏瓣膜病损的进展，患者通常会在的初次风湿热发病的10-20年后出现心脏功能受损的症状，而被诊断为风湿性心脏病。所以我们临床接触到的风湿性心脏病患者大多处于中壮年时期，相对于退行性瓣膜病变患者群体要年轻很多。

3、怎样预防和及时发现风湿性心脏病？

既然链球菌感染引发的风湿热是导致风湿心脏病的主要病因，那积极而充分的治疗链球菌感染，尽量减少风湿热发作，就是预防风湿性心脏病的主要手段。

不仅在感染发作期要及时使用有效的抗生素治疗，并可适当使用减少炎症反应的药物来降低自身免疫反应；在感染控制后，还应该预防性使用抗生素来尽力避免链球菌感染的复发。具体的预防性抗生素疗程应根据患者的年龄、链球菌易感度、风湿热发作次数、以及有无瓣膜病遗留状况来定；遵从医师的医嘱。

而要及时发现风湿性心脏病，就需要重视既往有无风湿热病史，是否在儿童、青少年期有过化脓性咽峡炎、猩红热、关节疼痛、关节红肿、皮肤红斑、硬结的病史。如果有这些可疑病史，就应该定期至医生处进行体格检查，检查有无心脏杂音，必要时行超声心动图检查，以利早期诊断。

4、风湿性心脏病都会有哪些症状？

风湿性心脏病早期，虽然瓣膜受到病损，但因为尚未造成明显心脏功能损害，患者可能没有特殊的不适症状。有可能仅在正常体检时发现心脏杂音而诊断出来。

随着病情的迁延、进展，瓣膜失功加剧，心脏功能就会受到损害，这时患者就会出现相应的临床表现。风湿性心脏病患者常出现的症状有：心悸、气短、劳力性呼吸困难、易疲劳、活动耐量下降等。譬如，有些患者会发现平地行走还好，一但上楼或爬坡，就会觉得较常人吃力、气促等等。

另外，由于风湿性心脏病累及的瓣膜不同，在病理生理的影响上也会有表现出差异，表现在临床症状上也会有一些不同。

以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例吧。由于风湿病变使得二尖瓣瓣口开放面积较正常人明显减小，左心房内血流通过瓣口时受阻，导致左心房压力升高；肺静脉以及肺毛细血管压力也就随之升高，形成肺淤血。长期、慢性的肺阻塞性充血，可导致肺动脉高压、右心受损，以及功能性三尖瓣关闭不全。

5、风湿性心脏病如果持续进展，会带来什么后果？

随着风湿性心脏病的持续进展，心脏功能的损害就会进一步加剧。人的心脏瓣膜就好比一间房子的门，而心脏就如同这个房子。门坏了，漏风、漏雨，最终导致是房子的结构受损，变得不结实，甚至坍塌。

所以，风湿性心脏病持续进展最严重的后果就是导致心功能衰竭，这时候患者可能会出现端坐呼吸、不能平卧、双下肢水肿等一系列心功能不全的表现。心功能衰竭是导致风心病患者死亡的主要原因。

另外，随着风心病的进展，患者会出现各种类型的心律失常，其中最常见的就是房颤。房颤的发生，又增加了左心房内血栓形成的风险。左房内血栓的脱落可以导致脑卒中，以及肢体或内脏动脉的栓塞，引发一系列严重的后果。

当然，风心病带来的肺淤血改变，导致患者易发生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以进一步加重心功能的损害，使患者陷入恶性循环之中。而风心病导致瓣膜的狭窄与关闭不全，使得这些部位出现血液湍流，也增加了心内膜炎发生的机率。

这些都是风湿性心脏病的持续进展的一些不良后果。

6、得了风湿性心脏病是不是一定要开刀手术？手术指征是什么？

风湿性心脏病的瓣膜损害，的确不能因为药物治疗使其消除或减轻的。药物治疗目的只是两个：一是针对病因进行治疗，控制病情进展，如风湿热的治疗；二是针对伴发的症状进行治疗，改善患者症状，如心功能受损后的强心、利尿治疗等。

但也不是得了风湿性心脏病就一定马上要接受外科手术治疗。在瓣膜损害的早期是可以密切随诊观察，暂不手术的。

风湿性心脏病患者是否需要手术治疗，要根据患者血流动力学受影响的程度、心脏功能和结构受影响的程度，以及患者的具体状态来综合评判、决定。

简单而言，重度的瓣膜狭窄或关闭不全，又合并有临床症状的患者，具备手术指征。

但临床实践中的情形远比这句话描述的情况复杂。针对不同部位的瓣膜狭窄或关闭不全，心外科瓣膜疾病指南对不同程度病变的手术指征都有详细的描述和指导，并且是不断根据循证医学的证据适时做出修订的。因此，具体某个患者的手术治疗时机与手术指征的掌握，需要由接诊这位患者的心外科专家来为其做出最优的筹划。

7、都有哪些可供选择的手术治疗方法？

当风湿性心脏瓣膜病变进展到一定程度，就需要依靠介入手术或外科手术的方式来进行治疗，以达到保护心脏功能的目的。

还是以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例，根据患者瓣膜病变的特点以及具体状况，可以选择适当的治疗方法。如果患者的二尖瓣瓣口面积已经小于1.5平方厘米，但没有出现房颤，也不合并二尖瓣关闭不全，通过心脏听诊和超声心动图检查，瓣膜质量还好，不合并严重的钙化。那就可以实施创伤相对较小的二尖瓣球囊扩张术治疗。通过这种治疗可以有效扩大二尖瓣口的面积，改善患者的症状和心功能，推迟患者接受外科二尖瓣置换术的时间。

而实施外科手术治疗时，对一些条件合适，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考虑实施二尖瓣的成形修复术。但整体而言，风湿性二尖瓣病变，成形修复远期效果要差于退行性二尖瓣病变。

因此大多数风湿性心脏瓣膜病变患者，在瓣膜毁损达到手术治疗的程度后，都需要实施人工瓣膜置换术来进行治疗。就是将原有的病变瓣膜切除，然后植入人工制备的瓣膜替代品，以恢复正常的心脏瓣膜的阀门的功能。

8、如果要进行瓣膜置换手术，该怎样选择人工瓣膜？

目前临床上广泛使用的人工瓣膜分为两大类：完全用人工材料制成的机械瓣膜，目前常用的是双叶机械瓣；以及由同种或异种生物组织材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和猪心瓣膜。

这两种瓣膜各自的优点和缺点都很明显。机械瓣膜耐久性好，但需要持续终身的抗凝治疗，即每日服用华法林治疗，并定期血检监测凝血指标。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入体内后，如果不合并其他需要抗凝治疗的病理情况（如房颤），术后3-6个月就可以终止华法林抗凝治疗。但他的缺点也很突出，耐久性差于机械瓣，随着使用时间的延长，会出现瓣膜结构毁损而失去功能，需要再次替换。根据已有的临床数据，现在使用的各种生物瓣膜，在植入体内12-15后，15%-35%会出现功能毁损，而需要再次手术干预。

因此，选择适合自己的人工瓣膜种类是接受瓣膜置换手术患者必须面对的重要抉择。影响这一抉择的因素很多。其中，接受瓣膜置换手术时患者的年龄是一个重要因素。多个瓣膜置换手术指南均推荐：50岁一下的患者宜选用机械瓣膜，而70岁以上的患者宜选用生物瓣膜。50-70岁之间的患者，根据个体意愿，两种瓣膜均可选用。但因瓣膜植入部位的不同在推荐上还是有差异的，如在主动脉瓣位进行瓣膜置换，55-60岁以上的患者就可以从选用生物瓣膜中生存获益超过选用机械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65岁以上患者才能从选用生物瓣膜中获益更大。

此外，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时就可倾向于机械瓣。而合并有出血性疾病（如脑出血）病史的患者，选用时就可倾向于生物瓣。如果患者在一个瓣位已经植入了机械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜时，也就倾向于同样选择机械瓣了。对一些有生育、妊娠要求的年轻女性患者，生物瓣应该是更安全的选择。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性肾病，有可能加速生物瓣的衰败，那也要在选用瓣膜时加以考虑。

9、有房颤的病人是不是只能选择机械瓣？

刚才我们提到，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时会倾向于机械瓣。但这并不是说有房颤的病人就只能选择机械瓣。

因为，目前房颤可以有射频消融和迷宫手术的治疗手段，虽然瓣膜性心脏病导致的房颤治疗效果是各类型房颤中较差的，但在瓣膜置换同期实施房颤消融手术也还是很多心外科医生都在开展的技术。如果患者能通过射频消融或迷宫手术去除房颤，选用生物瓣膜无需持续抗凝治疗的优势还是能体现出来。

另外，现有的一些研究显示，瓣膜性房颤患者形成的左房血栓中，约50%出现于左心耳。因此，有不少心外科医生认为，在持续慢性房颤患者中，如果在植入生物瓣的同时切除或结扎掉左心耳，也是在华法林治疗方法外，减少血栓栓塞事件的一个有力手段。

10、手术危险性高吗？术后会不会出现并发症？这些并发症严重吗？有没有办法处理好？

应该说，心脏瓣膜手术的确是复杂外科手术，也是高风险的外科手术，也的确会出现一些严重的并发症。但我国的心脏外科经过这些年的发展，进步还是很大的。心脏瓣膜手术已经是常规开展的术式，并有很高的手术成功率。因此，患者不需要再因为担心手术操作技术水平而拒绝选择手术治疗。

我们在临床实践中更常遇到的患者误区是，患者因为担心手术风险，或想为家庭节省经济负担，在手术时机合适的阶段选择了“扛”和“拖”。结果等到了心功能严重失代偿，症状严重，扛不下去了才找大夫要求手术。殊不知，到了这阶段，不仅手术风险增大了许多，治疗费用也大大提升，更重要的是到了这阶段，通过单纯的瓣膜手术治疗也很难再达到改善心功能的效果了。

就象我们刚才提到的那个比喻，我们置换瓣膜只不过是修好了房间的门。如果这个房子的结构已经受创严重，摇摇欲坠，那到了这阶段，即使把门修得再好，也不一定能再保住这个房子了。

所以，对于风湿性心脏瓣膜病病人，应该积极有效的与自己的医生交流沟通，在需要手术治疗时能果断的遵从医生的建议。这才是非常重要的。

11、是否可以恢复到完全正常状态？

这就需要看你说的这个正常状态是指什么了。如果说是让术后心功能恢复到正常指标范围，这个是我们治疗的目标之一。手术时机掌握得当的话，还是可以做到的。

但如果指的是瓣膜置换术后患者与正常人群一样，完全正常，那就不对了。我们期望我们的瓣膜置换患者能有着与正常人群尽可能相似的良好生活质量和预期生活寿命。但是，瓣膜置换术患者毕竟体内有人工植入物，心脏也承受过病损及手术的打击，还是很难跟正常人群完全一样的。我们的患者需要意识到这一点，术后应该享受正常的生活，同时也要注意更加爱惜和维护自己的身体。

12、风湿性心脏病瓣膜置换术后，患者应该注意哪些问题？

心脏瓣膜置换术后，患者首先要注意的是医师交代的出院医嘱。弄清楚自己置换的是那种类型的瓣膜，出院时医生处方的各种药物要服用多久。再就是要学会管理自己的抗凝药物使用，并熟悉凝血监测指标的意义。

然后就是注意定期复查。如果没有特殊情况，一般术后3-6月要完成第一次复诊。此后，每年应定期至医生处体检，通过听诊或超声心动图检查明确人工瓣膜的工作状况，以及及时发现其他部位瓣膜的病变有没有新的变化。

需要持续华法林抗凝治疗的患者，还应注意在因为其他原因临时服用其他药物时，跟医师或药师询问这些药物与华法林的相互作用。如平时我们较常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺类药物可能会增加华法林的抗凝作用。而维生素K、安眠药、口服避孕药、雌激素则可能降低华法林的抗凝作用。因此在调整这些药物的使用时，要及时进行抗凝检测。术后应养成健康的饮食习惯。含有大量维生素K的食物也可以减低华法林的抗凝效应。因此要注意减少食用对抗凝药物影响大的食物，如菠菜、猪肝、胡萝卜等。

瓣膜置换患者术后应当尽量避免剧烈运动和重体力劳动。同时应注意预防感染，在接受牙科或其他一些外科类操作时，一定要向医师交待清楚自己的既往瓣膜手术史，尽量避免人工瓣膜心内膜炎的发生。

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