再谈直肠癌全系膜切除的几个关键问题---直面Bill Heald教授

复旦大学附属肿瘤医院腹部外科傅红

应复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治中心的邀请 ,著名大肠癌专家、英国 Hampshire大肠癌中心外科 Bill Heald教授 ,就直肠癌全系膜切除 TME 的解剖学基础、手术操作技巧、临床应用等问题作了精湛的学术报告,演示了清晰的 TME手术录像。笔者就 TME的一些关键问题,与 Heald教授进行了讨论,现结合文献总结报道如下

1 对直肠系膜的再认识
传统解剖学认为 ,肠系膜是两层腹膜包裹的含有供给营养血管、淋巴管、支配神经和脂肪的结构 ,一般只有腹膜内位器官如横结肠、小肠才有该膜 ,而间位器官升结肠、降结肠、直肠上段以及腹膜外位器官 -直肠中下段 ,通常不存在系膜 。但自 1982年 Heald教授提出 TME的概念 ,尤其近年来国内外大量文献与会议的阐述 ,特别是外科医师术中提起直肠向外上牵拉时 ,“直肠系膜 ”的确存在 ,左右附着于直肠中上段的两侧 ,并有一定活动度。这一事实与以往解剖学“肠系膜 ”的概念略有不同。Heald教授认为 ,提出外科意义的直肠系膜 ,手术操作时很有帮助 ,而该系膜对术后病理学检查意义重大 , 应与解剖学家磋商“Surgery re-defining anatomy”由外科重新定义解剖学 。

2 全系膜切除的关键和技巧
Heald教授用清晰的解剖图谱和手术录像 ,显示出盆腔筋膜包含两个部分 ,一部分覆盖于骶尾骨的表面称骶前筋膜 Denonvillier筋膜 ,另一层包绕直肠系膜后方叫直肠固有筋膜。Heald教授强调 , TME的关键和操作技巧在于 向外上充分牵拉直肠使其系膜平展 ,直视下电刀沿两层筋膜之间空旷的平面 holy plane 向下锐性分离 ,细心保护盆腔神经丛 ,保持直肠固有筋膜及骶前间隙的完整 ,对于直肠中、下段癌 ,应分离直至盆底肛提肌平面; 2 对于高位直肠癌及其系膜的切除 ,下方应达到肠壁肿瘤下极以下5cm; 3 直肠侧方应在侧韧带的根部切断; 4 分别距腹主动脉和脾静脉下 1cm结扎肠系膜下动、静脉 ,并切除直肠
近端的系膜及其所包含的脂肪和淋巴组织 。

然而 Heald教授指出 ,不是所有的 TME都能在如此高的水平切断血管 ,这取决于病人乙状结肠及其系膜的长短 ,若乙状结肠系膜太短则不适合 ,只能将血管结扎于直肠上动脉根部 ,而保留左结肠动、静脉。他本人通常只能对70%的病例可以做到肠系膜下血管根部的结扎。换言之 ,血管结扎平面的不同 ,是否会影响肠系膜淋巴结清扫的范围 ,进而造成同一组直肠癌病人全系膜切除标准不一致 ,最终干扰预后的评价呢 ? Heald教授给予了否定的答复。Heald教授指出 ,直肠侧韧带通常并不存在 ,只是在切除直肠侧方系膜将直肠拉起时较明显 ,约 20%的病人该韧带中有直肠中动脉穿过 ,且位于一侧。日本学者形容该韧带像“洋葱 ”一样 ,他们主张侧方淋巴结清扫像“剥洋葱 ”那样由内到外逐层清扫。但 Heald教授认为 ,肿瘤一旦侵出直肠固有筋膜 ,任何侧方的清扫均无济于事 ,同样 ,全系膜切除也难以达到根治的目的 。

3 全系膜切除直肠下切缘与冰冻切片的价值
对于直肠上段癌来讲 ,直肠肿瘤下方系膜和肠管的切除较为简单和安全 ,然而 ,当笔者问及低位直肠癌手术时 ,肠壁切除 2cm,而系膜向下切除 5cm,如此肠壁四周剥离的“太低 ”或“太光 ”,是否会影响吻合口的安全时 ,Heald教授指出 ,由于管状吻合器的应用 ,在肛提肌平面以上保留直肠残端 2～4cm即能安全吻合 ,吻合口一般距肛门缘 5～8cm,而恰恰该段直肠残端的血液供应 ,往往靠直肠下动脉即肛
门动脉来维持 ,吻合器对合切忌太紧 ,以免压榨损伤吻合口肠壁 ,选择性地采用横结肠造口。Heald教授 强调 ,采用这些技巧 ,一般不致于造成吻合口漏。

Heald教授认为 ,对于直肠下段癌 ,通常直肠下缘切除2cm是安全的 ,即术时在直肠肿瘤下极 1cm处先上 1把关闭器 ,其下方再夹 1把关闭器 ,但先不击发 ,切断肠管 ,肉眼检查整个系膜是否完整 ,下切端是否安全即可。若不够可靠 ,再上 1把关闭器 ,补充切除 1cm肠管 ,随即完成吻合。仅仅对于低分化腺癌或术中下切缘有怀疑的病人 ,或下切缘 <2cm者 ,则须例行冰冻切缘检查。

对于直肠上段癌 ,Heald教授认为 ,完全可以像乙结肠癌一样进行手术 ,即肿瘤下方的肠管和系膜切除 5cm,更不必分离直肠侧韧带。TME并不适合该类病人。根据其本人的经验 ,低位直肠癌以往倡导的 5cm的直肠安全下切缘 ,对于大部分分化良好的直肠癌 ,可以安全地减少为2cm,而对可疑的病人 ,由术中冰冻切片检查把关。但Heald教授则更自信于肉眼观察和外科医师的手指 ,极少应用冰冻切片 ,“the devil is in the detail”操作的诀窍在于对细节的把握 。

4 强调直肠 TME的独特价值
1993年 Heald教授报道了 135例 Duke分期 C的病人 ,行 TME治疗后未行其他任何辅助治疗 ,局部复发率仅 5% 。1998年他连续报道 465例直肠癌 ,其中行 TME 407例 ,5年、10年存活率分别为 68%和 66%,而 5年和 10年的局部复发率仅为 6%和 8%。这些结论同样已被欧洲和北美不同国家多个医疗中心大量的临床病例所证实 。Heald教授强调 ,术后化疗或放疗往往有较大的毒副反应且费用昂贵 ,除非姑息性切除或肿瘤已侵犯出直肠固有筋膜层以外的病人 ,须行必要的辅助治疗外 ,通常实施正规直肠 TME的病例 ,保持了骶前和直肠之间正确的平面与间隙 ,完整切除了包含直肠、肿瘤、系膜及其附属的脉管、淋巴与脂肪组织 ,保护好侧韧带旁的勃起神经柱 erigent pillar ,完全可以达到单凭手术治愈的目标。有学者曾经提出 ,理想的直肠癌根治术应该达到以下标准:治愈肿瘤 ,局部控制 ,良好的肛门功能 ,以及基本正常的排尿和性功能。经过近 20年的临床实践 , TME能较满意地达到以上要求 ,理应视为一种理想的外科技术 。

5 特殊类型直肠癌的处理
Heald教授还特别通过录像讨论了 1例特殊的病人。女性 ,42岁 ,妊娠 24周 ,便血伴大便困难 1周。检查发现同时患直肠癌。病人坚持保留胎儿。治疗小组经与病人及其家属讨论后决定剖腹行直肠癌切除术 ,继续维持妊娠直至正常分娩。鉴于术中增大的子宫影响了 TME的操作 ,且术后病理报告表明肿瘤的恶性程度较高 ,应进行化疗 ,但担心影响胎儿的发育;倘若不行化疗 ,对病人预后不利。Heald教授与病人及家属协调的结果 ,最终未行化疗而努力保持胎儿的健康。此时笔者追问 Heald教授 ,类似情形在英国 ,外科医师是否也需要有某种“诊疗常规 ”来参照 ,否则会不会被视为“contraindication”禁忌证 ,“No”不 ,Heald教授说 ,“That is usually based on the patient”这种情形通常取决于病人 。由此看来 ,国情与文化的不同 ,医学的原则及伦理学也绝非一致。当笔者问及腹腔镜下能否行直肠 TME时 ,Heald教授说 ,要真正达到完美的 TME所要求的那种 holy plane 空旷的平面 技术 ,剖腹手术有时尚且十分困难 ,需要 3～5h,而腹腔镜下操作 ,恐怕“not so easy, and not so really”并非那样简单 ,并非那样确切 。

6 直肠癌全系膜切除与“上海经验 ”
20世纪末 ,当 Heald教授所倡导的直肠癌 TME开始在我国应用时 ,特别是此次“直面 ”Heald教授后 ,作者通过对比与反思 ,并在阅读大量文献的基础上发现 ,复旦大学附属肿瘤医院腹部外科对直肠癌的手术操作 ,与 Heald教授TME标准相符的部分在于: 1 直视下电刀锐性分离 ,保持直肠固有筋膜与骶前间隙 holyplane 完整; 返折水平的直肠系膜紧贴盆壁于直肠侧韧带根部切断 ,仅 15%的病人断扎直肠中动脉 ,基本不作侧方淋巴清扫; 确定术式后首先处理血管 ,以减少环肿瘤附近的操作如挤压等可能造成的淋巴或血道的播散。而不符合的步骤如下: 1 直肠系膜血管仅在直肠上动脉根部结扎;酌情结扎乙状结肠
末端血管 1～2支; 2 中、下段直肠癌肠管下切缘的距离 ,在能够保证安全吻合的前提下 ,尽可能低至 2～4cm,但要求术中冰冻切片下切缘阴性; 3 远端肠管断端平面以下的肠周脂肪或称系膜组织 ,一般仅向下分离切除 <115cm,否则过于勉强的吻合比较危险 ,实在保肛太难则行拉出或行腹会阴切除术; 4 基本不做横结肠造口和 J-Poach J形贮袋 。与 Heald教授相比 ,不同的操作各有利弊 ,侧重亦不尽相同。

7 直肠癌全系膜切除面临的问题
当 Heald教授 1982年最经典的“Themesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence?”直肠系膜与直肠癌外科 -盆腔复发的起因 ? 一文发表在著名的《英国外科杂志 》后的 5～10年间 ,他所倡导的手术理念及报道的较好治疗效果 ,并未被西方外科与肿瘤学家所认同 。其间 ,Heald教授几次来到北欧的瑞典、挪威和德国 ,进行了类似大量的临床与基础工作 ,得出了相同且令人鼓舞的结
论。当英国 BBC的访谈节目播出及多家媒体相继报道后, 方引起重视。20世纪 90年代中后期 ,Heald教授先后来到北美、南非、澳大利亚及亚洲等地介绍该技术 ,随后大量文章发表后基本赞同其观点。我国内地与香港在 90年代末与本世纪初 ,开始有较多文献介绍 TME。

当笔者谈到 ,以往曾有文献指出 ,由于 TME的出现 ,将会“埋葬 ”和“取代 ”直肠癌的“金标准手术 ”———腹会阴联合根治术 ,然而实际上全球外科学界目前对一部分的直肠癌病人 ,仍然在实施该手术 ,对此 ,Heald教授笑着回答说:
“TME发展至今将近 20年 ,世界各地包括他所在的医院 ,事实上仍然有一部分直肠癌病人须行腹会阴切除术 , 这当然仍取决于病人及外科医师对病情的把握 ”,但他本人现已很少做该类手术。

对于低位直肠癌 , TME由于肠管系膜剥离较低 ,血供较差 ,吻合口漏发生率较高 ,有报道 219例 TME术后吻合口漏发生率为 11 % ～16%,明显高于非全系膜切除组的8% ,有些病例尚须作预防性结肠造口 ,较为费时。另外,手术指征与操作标准的不同 ,直接影响预后的评价。有报道直肠癌向肠壁下侵犯平均为 218cm ,仅切除肿瘤下缘 2cm的肠管 ,值得商榷。综合治疗的价值仍须研究。

总之 ,直肠癌 TME是一个十分有趣和颇具价值的课题 ,涉及解剖、生理、病理、外科及肿瘤多学科综合治疗、预后分析等诸多因素。相信通过东西方学界的不懈努力 ,将有助于研究的深入和发展。