腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术

术

随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜食管裂孔疝修补术逐渐被临床应用并获得了较好的效果。但对于巨大食管裂孔疝（通常定义为裂孔疝长度超过6cm或30%以上胃腔疝入胸腔内^【1,2】），由于病情复杂，腹腔镜术中操作难度大，且病人多伴有心、肺疾病，被认为是高风险的腹腔镜手术。天津市南开医院利用自身在腹腔镜治疗胃食管结合部疾病的技术优势^【3,4】，自2008年1月至2010年8月共完成腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝25例，获得了良好临床效果，现报道如下。

资料和方法

一般资料

自2008年1月至2010年8月我科收治食管裂孔疝病人103例，通过术前相关检查（胃镜、上消化道造影、CT）证实为巨大食管裂孔疝25例，其中食管旁疝11例，混合型疝14例，占同期食管裂孔疝病人的24.27%。其中男7例，女18例。年龄45～82岁，平均67.3岁。病人临床表现多样，16例（64%）伴有反酸、烧心 ，11例（44%）进食后胸骨后疼痛，9例（36%）进食后后哽噎感， 6例（24%）进食后偶发呕吐，5例（20%）伴有咳喘，5例（20%）睡眠时不能平卧。病史3～31年，均经内科药物治疗效果不佳。

治疗方法

手术操作过程。（1）腹腔镜下显露裂孔疝，判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝入纵膈的途径（图1）。将疝内容物向腹腔牵拉，剥离疝囊与疝内容物的粘连，显露并游离腹段食管，操作时注意保护食管前、后壁的迷走神经干，避免损伤胸膜。（2）将腹段食管通过牵引带提起，充分显露双侧膈肌脚及扩大的食管裂孔。本组均为巨大食管裂孔疝，在食管后方修补缝合两侧膈肌脚，仅能部分缩小扩大的食管裂孔（图2），需再用Bard CruraSoft补片修补剩余部分， 聚丙烯面（粗糙面）和膈肌脚相贴，用钛钉或不可吸收缝线将其固定于双侧膈肌脚上（图3）。（3）疝囊内放置引流管。因手术分离创面较大，疝囊内术后会有渗液，易出现囊内积液感染。（4）恰当实施抗反流手术。由于多数食管裂孔疝病人同时存在胃食管反流症状，应行抗反流手术治疗，提高治疗效果。根据患者具体情况，通常采用Nissen、Toupet或Dor前180o胃底折叠术，如患者年龄大且无明显反流症状，可仅行裂孔疝修补术。

观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后住院时间。进行随访，记录术后症状缓解情况，术后3月复查胃镜及上消化道造影，观察食管下段通畅程度和有无疝复发。

结 果

本组25例均在腹腔镜下完成手术，术中均使用专用补片修补，其中2例因裂孔疝太大而采用2个补片同时从食管前、后方进行修补。实施Nissen胃底折叠术5例，Toupet胃底折叠术3例，Dor前180o胃底折叠术8例，9例仅行裂孔疝修补术。1例因疝内容与疝囊粘连严重，术中分离时损伤左侧纵隔胸膜导致气胸，行胸腔闭式引流术，1例操作过程中导致胃底破裂，即刻行腹腔镜下修补，无中转开腹病例。手术时间85～210min，平均106 min，术中出血量55～150ml，平均94ml，术后住院时间4～21d，平均6.8d。术后1例合并左侧胸腔积液，自行吸收痊愈，1例合并纵膈疝囊腔内积液、双侧胸腔积液，因疝囊内积液穿刺困难，仅行胸腔穿刺治疗获得痊愈，1例合并肺感染，对症治疗后痊愈，无严重并发症及死亡病例。

随访：25例均获得长期随访，随访3～35个月（平均13.6个月），病人术后临床症状均得到明显缓解，对手术结果满意率88％（22/25）。术后3个月常规复查胃镜及上消化道造影未见裂孔疝复发。6例病人在术后1~3月时出现进食时轻度哽噎感，5例经饮食调整症状逐渐缓解，1例症状逐渐加重，术后5月时查消化道造影提示食管下段相对狭窄，胃镜检查局部粘膜正常，镜身通过稍有阻力，通过食管可回收型金属支架治疗，2个月后取出，随访半年进食良好且影像学复查无疝复发。4例在术后8个月（平均12.2个月）后出现轻度反酸、烧心症状，2例症状轻未服药治疗，2例通过抑酸药物能控制，行胃镜及上消化道造影检查， 1例有小部分胃底上移疝入胸腔，考虑裂孔疝复发，但患者拒绝再行手术治疗。

讨 论

巨大食管裂孔疝的临床特点及治疗现状

巨大食管裂孔疝临床较少见，属食管裂孔疝中的特殊类型，其临床特点和治疗具有特殊性。早期食管裂孔疝多表现为轻微上腹或胸骨后疼痛，随着疝继续增大，症状逐渐明显，巨大食管裂孔疝通常表现为吞咽不畅、进食后哽噎或呕吐、胸骨后疼痛、反酸和烧心、上腹部饱胀感等。部分病人合并咳喘、不能平卧睡眠、脊柱前曲畸形等症状。巨大食管裂孔疝通过胃镜、上消化道造影、胸部CT较容易发现，根据相关诊断标准可获得明确诊断。

由于疝入的胃或其他脏器（小肠、结肠等）潜在发生梗阻、绞窄、穿孔、出血，甚至导致呼吸、循环方面的并发症的风险，所以对诊断明确者无论有无临床症状，如无手术禁忌症均应采取手术治疗^【5】。但由于病人病情复杂，多合并心、肺方面疾病，给外科手术治疗带来严峻挑战。传统的外科方法是经胸或经腹开放式手术治疗，对病人心肺功能要求较高，加上手术区域处于胸腹结合部，难度大，导致手术创伤大、术后并发症较高，而腹腔镜技术在胃-食管结合部疾病治疗中具有明显优势，使腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝在国内外逐渐被临床应用并获得较好疗效^【6】。

腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术中操作要点。

（1）复位疝内容，恢复腹段食管周围解剖关系，这是手术成功的关键。由于本组均为巨大食管裂孔疝，疝内容物（胃或网膜）和疝环、疝囊常形成严重粘连，分离时先沿膈肌脚进行，应用超声刀切断疝囊和疝内容的粘连，然后将疝内容物向腹腔牵拉，辨清解剖层次后沿胃底及食管下段周围切除疝入胸腔的网膜组织，更好地显露腹段食管。

由于疝囊与两侧纵隔胸膜粘连紧密，分离操作时容易导致气胸的发生，所以对于裂孔疝顶部及两侧的疝囊，不要求完全切除，可减少气胸的发生；使用无创伤抓钳轻柔操作，可减少分离食管周围组织和牵拉胃部引起消化道穿孔的发生率，对空腔脏器损伤可以在腹腔镜下及时缝合修补。本组中有1例，在分离疝内容与疝囊粘连时，导致左侧胸膜破裂引起气胸而行胸腔闭式引流术，1例致胃底破裂，即刻行腹腔镜下修补。

（2）修补扩大的食管裂孔，合理应用人工合成补片，是减少复发、获得手术良好疗效的保证。对于单纯反流性食管炎或小的食管裂孔疝病人，通常单纯在食管后方缝合两侧膈肌脚就能达到修补食管裂孔的目的。对于巨大食管裂孔疝，直接缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔至正常极为困难，个别病例虽能强行拉和但由于缝合后导致局部组织张力过高，术后复发率明显增高^【7】。

对于本组病例我们先在食管后方用不可吸收缝线缝合两侧膈肌脚（对于个别疝环太大者也同时在食管前方缝合疝环两侧缘），缩小扩大的食管裂孔，然后采用美国Bard公司生产的Bard CruraSoft补片修补剩余扩大的食管裂孔，其“V”形状适应该处解剖结构的需要，有效降低了疝修补的张力，达到了无张力修补的效果，从而减少了复发^【8】。补片是由聚丙烯补片和聚四氟乙烯（ePTFE）构成的双层结构，聚丙烯层附于膈肌上，可以刺激组织向内生长，使补片不移位，而ePTFE最大限度地抑制了组织的向内生长及对修补物的黏附，ePTFE活瓣可以防止食管与修补物粘连。本组25例中仅有1例在术后2年复发，复发率为4%，表明该方法安全有效，能明显降低术后复发率。

（3）选择适宜胃底折叠术式，实施抗反流手术。临床资料显示，多数巨大食管裂孔疝病人同时存在胃食管反流症状，应行抗反流手术治疗，提高治疗效果^【9】。常用的胃底折叠术包括Nissen、Toupet、Dor前180o折叠三种手术方式，根据病人的具体情况选择性应用，既能达到抗反流的目的，又能减少术后吞咽困难的发生率。结合相关文献及我们的经验^{【10，11】}，笔者认为；对于年龄＜65岁，术前为重度胃-食管反流行Nissen胃底折叠术，中度胃-食管反流行Toupet胃底折叠术；对于年龄＞65岁或术前为轻度胃-食管反流或食管运动功能差者行Dor前180°胃底折叠术；对于全身情况稍差而又无明显胃-食管反流症状者仅行裂孔疝修补术。依据上述原则，本组25例中16例实施了抗反流手术（Nissen胃底折叠术5例，Toupet胃底折叠术3例，Dor前180°胃底折叠术8例），9例仅行裂孔疝修补术。

腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术的优越性

通过我们初步的临床研究表明：腹腔镜手术操作不受距离限制，借助其图像放大的特点，将胃食管结合部狭小空间放大，并通过专用器械进行精细、轻柔操作，对于经胸或经腹开放式操作困难的巨大食管裂孔疝修补具有明显优势；腹腔镜下巨大食管裂孔疝修补术具有手术创伤小、出血少、术后恢复快等优势，短期随访显示多数病能缓解症状，疗效可靠，术中应用Bard CruraSoft补片可降低修补食管裂孔的难度，减少复发，该方法对腹腔镜技术水平较高的医疗单位是安全、可行。

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