结直肠息肉的手术方法有哪些？

结直肠息肉的手术方法有很多种，主要分为三大类，即结肠镜下切除、经肛门手术切除和开腹手术切除。结肠镜下切除术又可以分为：凝除术、钳除术、圈除术、内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。绝大多数结直肠息肉不需要进行开腹手术，在结肠镜下就可以切除。小的息肉可以PSD热活检钳凝除（图1），较大的息肉则可以用PSD热活检钳钳除（图2）， 带蒂的息肉可以用圈套器圈除（图3）。而大息肉和扁平的息肉则需要行EMR或ESD。

图1：结肠息肉凝除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，通电后，利用电能产生的热量将息肉烫死。

图2：结肠息肉钳除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，将钳子的两个嘴张开后，夹住息肉，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。

图3：结肠息肉圈除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD圈套器，将圈套套在息肉的基底部，收紧圈套，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。

什么是EMR？

EMR，即内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection）。EMR是一种在结肠镜下对无蒂的、平坦的息肉或早期癌症进行切除的新技术。它通过往粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝）， 将息肉抬起，然后用圈套器将息肉完整圈除（图4）。

图4：内镜下粘膜切除术（EMR）

EMR的手术步骤

1.观察病变的范围及形态，用结肠镜注射针在病变边缘将注射针刺入粘膜下层

2.往粘膜下层注入液体(甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝)，使病变粘膜与粘膜下层分离，并完全形成隆起。如病变较大，可进行多点注射，以病变粘膜全部分离为准。

3.退出注射针，插入圈套器，将病变隆起的粘膜连同病变周围的部分正常粘膜一并套入圈套器内。

4.接通高频电发生器，将圈套器内的病变完整切除。

5.观察创面有无出血，如有少许渗血，可在创面喷洒肾上腺素生理盐水止血；也可用钛夹夹闭创面止血。

EMR有什么优势？

1、在结肠镜下将一些体积较大的、扁平的息肉切除，避免了开腹手术；

2、可以完整地切除肿瘤，疗效确切，复发率低；

3、并发症少，创伤小、恢复快、住院时间短、节约治疗费用。

哪些病人适合行EMR？

1、结直肠息肉：包括宽基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、侧向生长型息肉。2、早期的结直肠癌：没有淋巴结转移的早期结直肠癌均可以通过EMR彻底切除。

EMR术后的注意事项

1、如果是分块切除的，建议术后1月内复查结肠镜检查，检查是否有肿瘤残余。

2、大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。

3、术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。

什么是ESD？

ESD，即内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD是一种新型的治疗结直肠巨大息肉的方法。它通过在病变下方的粘膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝），将病变抬高，然后用IT刀或flex刀在病变的周围和底部逐渐切割，最后将病变完整切除（图5,6）。

图5：内镜粘膜下剥离术（ESD）手术过程示意图

图6：内镜粘膜下剥离术（ESD）

ESD的优势

1.在切除巨大的平坦型息肉方面优于EMR：EMR一次只能切除一个直径小于2厘米的平坦型息肉，对于直径大于2厘米的平坦型病变，则只能通过分片切除，使肿瘤容易复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的病理检查。而ESD却可以一次完整地将巨大的息肉切除下来，减少了肿瘤的残留和复发。

2.将完整切除的病变组织送做病理检查，可以明确肿瘤的性质和程度。

3.创伤小、恢复快、住院时间短，最大限度的保留正常消化道功能，特别适合于全身情况差的老年人。

4.避免了开腹手术带来的各种并发症，生活质量明显提高。

哪些病人适合做ESD？

1.巨大平坦型息肉或无蒂的结直肠息肉：超过2cm的息肉，尤其是平坦型息肉。

2.早期结直肠癌：局限在粘膜层和粘膜下层、没有淋巴转移的早期癌，可以通过ESD切除，可达到外科手术同样的治疗效果。

3.粘膜下肿瘤：如结直肠间质瘤、类癌等。如位置较浅（来源于粘膜肌层和粘膜下层），通过ESD可以完整切除。

ESD术的注意事项

1、 ESD手术难度大，手术时间长，手术过程中需要患者不断地改变体位，患者应按照医师的指导密切配合好。同时，平稳地进行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便将息肉暴露好，方便术者操作。

2、怀疑癌变的结肠息肉慎行ESD术。ESD仅适用于T1期大肠癌，T2、T3期大肠癌不适合行ESD。

3、大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。

4、术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。

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