细说瘢痕

瘢痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。 伤修复有两种类型。一种类型是皮肤的表浅伤口，仅仅影响皮肤，由毛囊、 皮脂腺 的上皮细胞起始，通过简单的上皮形成而愈合。修复后均能达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复。另一种类型是深达真皮和皮下组织的损伤，通过瘢痕来修复。 在较低级脊椎动物，和尾巴的缺损可通过新生的肢体和尾巴的再生来代替。但是，人类仅有少数的内部器官（如肝脏、胰腺和唾液腺）具有这种修复能力。人类大多数的组织损伤通过瘢痕形成来修复。 任何类型的生物、化学或物理损伤诱发了体内连锁性的体液-细胞反应，从而导致一个以纤维蛋白起主要作用的纤维增生性炎症过程，瘢痕组织就是这种炎症过程的最终产物。 虽然我们用愈合和修复这两个术语来描述这一过程，但这绝不意味着组织功能上的复原。瘢痕对损伤前组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度看，抗强性减弱；从营养角度看，形成了氧和营养物交流的障碍；从功能角度看，则常常由于收缩和牵拉，而引起受损组织的畸形及功能障碍。 瘢痕疙瘩具有与增生性瘢痕类似的组织学特征。但它具有独特的生长特性，表现为超过伤口边缘、持续性的瘢痕增生，一般不能自行消退。

瘢痕的分类及临床表现

临床上根 据瘢痕组织学形态和形态学的区别，可以将其分为以下几种类型。 （一） 表浅性瘢痕 表浅性瘢痕(superficial scar)因皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ度灼伤，或皮肤受表浅的感染后所形成的，一般累及表皮或真皮表层。 临床表现：表面粗糙，有时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍，不需特殊处理。 （二） 增生性瘢痕 凡损伤累及真皮深层，如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成增生性瘢痕（hypertrophic scar）。 临床恩 表现：瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。在早期因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。在此期，痒和痛为主要症状，甚这可因搔抓而致表面破溃。在经过相当一段时期后，充血减少，表面颜色变浅，瘢痕逐渐变软、平坦，痒痛减轻以致消失，这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲，儿童和青壮年增生期较长，而50岁以上的老年人增生期较短；发生与血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生与血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此，发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节活动，可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕，在晚期可发生叫明显的收缩，从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。 （三） 萎缩性瘢痕 萎缩性瘢痕(atrophic scar)，其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织，可发生与大面积Ⅲ度灼伤 、长期慢性溃疡愈合后，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后。 临床表现：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能，病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性，可牵拉邻近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。 （四） 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩(keloid)的发生具有明显的个体差异。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，包括外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等，许多患者的原发病史可能被忘记。 临床表 现：瘢痕疙瘩的临床表现差异较大，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部氧或痛，早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉做着，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2—3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像蟹足样向周围组织浸润生长（又称“蟹足肿”）。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性连续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有报道病变在绝经期后退化，其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道，但发生率很低。 （五） 其他 在临床上，根据瘢痕的形态，有可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等数种。

瘢痕的诊断及鉴别诊断

瘢痕虽然发生于人体表面，但对其作出一个明确的诊断是非常重要的，这对治疗方案和治疗时机的选择具有重要意义。对于瘢痕的诊断，应明确以下几个方面。 （一） 瘢痕的确诊瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤，一般不难作出诊断，但是瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视而遗忘，故应仔细追问病史。 （二） 瘢痕的病期瘢痕的增生活动期，表面呈红色、潮红或紫色，充血明显，扪之坚硬；而在退化期，表面颜色变浅，质地变软，这与瘢痕发生的病程有关。但是，不同年龄和不同部位，其增生活动期的长短不一，应综合考虑。 （三） 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法，主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。

瘢痕的病因

对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物学机制，人们进行了一个多世纪的探讨。近二十年来，随着对伤口愈合生物化学机制的不断认识和研究技术的不断提高，人们越来越清楚地阐释了瘢痕增生，特别是瘢痕疙瘩的某些特点和规律，这为最终揭开瘢痕增生的奥秘、寻求瘢痕增生最有效的治疗方法铺平了道路。

一、病因

在正常的伤口愈合过程中，胶原的合成代谢与降解代谢之间维持着平衡状态。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，这种正常的平衡被破坏，胶原的合成明显超过降解，最终导致胶原的大量堆积。虽然导致这种改变的确切病因尚不清楚，但许多因素与这种改变有关。 （一）、体外因素 1、 外伤和皮肤疾病 大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、文身、烧伤、注射、咬伤、接种和其他非特异性损伤。有时因原发症状不明显而被患者忽视或者忘记。 其他皮肤疾病包括蜂窝组织炎、粉刺、化脓性汗腺炎、毛发囊肿、异物反应以及疱疹、天花、牛痘等，局部感染均与瘢痕疙瘩形成有关。此外，Ehlers-Danolos综合征、Rubinstein-Taybi综合征和厚皮性骨膜病等，亦与瘢痕疙瘩有一定关系。 对先天性结缔组织疾病和瘢痕疙瘩形成间关系的意义目前尚不清楚。

2、 张力

瘢痕增生易发生于张力高的部位。临床上常可见到张力高的部位患有瘢痕疙瘩的患 者，在无张力部位存在着正常瘢痕。另外，如果将瘢痕疙瘩切除后移植到张力较小的部位（如腰部、股内侧等），瘢痕疙瘩常常萎缩。 Snssman研究了伤口方向与张力关系，证明垂直于皮肤松弛线切口的张力，是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍，张力大，可刺激纤维组织形成。因此，手术切口选择不当而产生较大张力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。

3、 种族

瘢痕疙瘩在许多种族中均有报道。 黑色人种和黑肤色的人较白色人种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大约为3.5∶1—15∶1。 玻里尼西亚人和中国人较印第安人和马来西亚人更易形成瘢痕疙瘩。 欧洲居住在回归线上的较居住在温带的人有更大的瘢痕疙瘩发生倾向。 所有种族（包括黑色人种）的白化病患者未见有瘢痕疙瘩的报道。

4、 部位

瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位，但最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区，较少发生于下肢、面部和颈部。 皮肤厚的部位较皮肤薄的部位更易发生。 在眼睑、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。 Crockett根据大量的统计资料，提出了一个瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序： 第一顺序：胸骨前、上背部和上臂三角肌区。这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。 第二顺序：有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头皮和前额。这些部位形成瘢痕疙瘩的倾向，与损伤的性质有关。 第三顺序：下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器。这些部位的瘢痕疙瘩不常见。

5、 年龄

瘢痕增生可发生于任何年龄，但一般多见与青年人，文献报道的病例年龄多在10—30岁之间。 青春期前的儿童或老年人很少发病。 据Ketchum统计的资料，88%瘢痕疙瘩和增生性瘢痕发生在30岁以下，他认为这是因为： ①年轻人容易造成外伤；②年轻人皮肤张力较大，而老年人皮肤缺乏弹性，较松弛；③年轻人皮肤的胶原合成率较高。

6、 家族倾向

瘢痕疙瘩具有家族倾向。 常染色体的隐性遗传和常染色体的显性遗传均有报道。特别是在多发的、严重的瘢痕疙瘩，其阳性家族史更为明显。 Laurentacl和Dloguardl在对东方人的研究中提出，HLA-B14和HLA-B16的人有形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的更大危险性。但是Cohen等（1979）所作的研究（对美国黑色人种）却发现，在HLA分型中，HLA-A或HLA-B在瘢痕疙瘩患者和对照组之间其抗原无明显不同，因而认为，任何特殊HLA表现型和瘢痕疙瘩之间无明显关系。

（二）体内因素

1、 内分泌紊乱 瘢痕疙瘩的形成与内分泌的改变有一定关系。 人们以注意到绝大多数的瘢痕疙瘩发生在青春期。 在妊娠期，瘢痕疙瘩有明显的症状加重和体积增大，绝经期后瘢痕疙瘩逐渐消退萎缩。 Ford测定分析了瘢痕疙瘩、其邻近正常皮肤以及正常瘢痕的雄激素水平，发现瘢痕疙瘩组织中有高雄激素水平和低雌激素和孕激素水平；其邻近正常皮肤中，雄激素、雌激素和孕激素都是低水平；正常瘢痕的雄激素水平为瘢痕疙瘩的1/10，而雌激素和孕激素低得几乎测不出。他认为，局部高水平的雄激素代谢，在瘢痕疙瘩形成中起着主要的或至少是辅助性的作用。 Koonin根据瘢痕形成与种族和肤色的关系，提出瘢痕疙瘩形成的黑色素细胞刺激激素（MSH）紊乱学说，这是因为：①黑肤色人种的黑色素细胞对MSH有明显的高反应；②所有人种中，色素深的、黑肤色人种较白肤色人种有更大的瘢痕疙瘩发生倾向；③瘢痕疙瘩主要好发部位是人体黑色素细胞最密集的部位，而瘢痕疙瘩发生较少的手掌、足底等部位，黑色素细胞分布最为稀少；④瘢痕疙瘩的发病率在垂体功能亢进时期较高（如青春期和妊娠期），垂体功能亢进与色素沉着增加有关；⑤可的松类药物对瘢痕疙瘩的治疗是有效的，而可的松类药物是MSH分泌的抑制剂。局部注射确炎舒松所引起的皮肤脱色，可能是 MSH被抑制所引起的。其机制尚需进一步研究。 2、 生物化学因素 在研究胶原合成时 Cohen发现瘢痕疙瘩组织中的脯氨酸羟化酶活性较增生性瘢痕明显增高，是正常皮肤的20倍。脯氨酸羟化酶是胶原合成过程中的关键酶，它的活性与胶原的合成率密切相关。 Cohen等进一步发现，瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中，胶原酶的活性较正常皮肤高，从而说明胶原的合成与降解间的失平衡，不是因为降解减少，而是由于合成代谢不成比例地增加。 另外，胶原酶受α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶的抑制，免疫荧光的研究以揭示了这些物质在瘢痕疙瘩中的沉积。可的松类药物治疗瘢痕疙瘩几乎是减少了这些物质的沉积，但是，这些抑制剂的血清水平在瘢痕疙瘩患者和对照组之间没有区别。 3、 免疫学改变 最近几年，对瘢痕疙瘩的病因形成了一种新的概念，认为是包括免疫球蛋白在内的特殊的免疫反应。 在瘢痕疙瘩形成以前，有一个典型的损伤后潜伏期（有时原发损伤不明显而被忽略），如果第二次触发（例如单纯的外科切除），则会很快复发，病变常常较前增大。该特点可被比作一个免疫反射弧；最初的接触导致致敏阶段、记忆形成和效用机制。瘢痕疙瘩形成的第二个阶段类似于第二次免疫反应。 许多研究结果已表明瘢痕疙瘩具有某些免疫学特性：T淋巴细胞再循环池总数增高；二硝基氯苯和旧结核菌素诱发的皮肤迟发型超敏试验阳性；瘢痕疙瘩组织内有免疫细胞如浆细胞、淋巴细胞的浸润。更多的研究说明瘢痕疙瘩患者的血清免疫球蛋白水平明显高于正常。 免疫荧光研究发现IgG在瘢痕疙瘩组织中沿胶原方向沉淀，揭示瘢痕疙瘩可能是一种局部免疫反应，但该IgG是否为瘢痕疙瘩组织所特有，目前尚不清楚。Yagl提出瘢痕疙瘩是由受损伤部位异常分泌的皮脂作为抗原而诱发的自身免疫性疾病，进一步的研究将证实从瘢痕疙瘩组织中分离提取的免疫球蛋白对皮脂是否具有特异性。

瘢痕的预防

瘢痕的治疗是非常棘手的，很难获得非常满意的成果。从理论上讲，瘢痕一旦形成，即使采用最精细的手术方法，也只能使其得到部分改善，而不能彻底根除。 因为每一次整形手术，都是一次新的创伤，因此，采取各种措施，最大限度地预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。 预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤，促使创口早期一期愈合。这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后处理。