强迫症治疗选择和流程

1. 治疗选择：认知行为治疗（CBT）和SSRIs是目前治疗强迫症的一线治疗，推荐用于初始治疗。患者需要采用单独的CBT或SSRIs治疗，还是联合2种治疗方式，取决于以下情况：（1）症状的严重程度；（2）是否伴发精神或躯体疾病；（3）既往治疗情况；（4）是否可获得及时的认知行为治疗（CBT）；（5）可供选择的药物治疗；（6）患者个人对治疗的偏好。

单一认知行为治疗CBT：可用于符合下述条件的患者：

（1）症状较轻；（2）不伴发严重抑郁、焦虑；（3）患者个人偏向不愿接受药物治疗或因躯体因素等原因无法采用药物治疗；（4）虽然症状严重但患者治疗依从性高，能规律完成家庭作业。

单一SSRIs 治疗：可用于符合下述条件的患者：既往药物效果良好，或患者个人偏好愿意接受药物单独治疗。

联合CBT和SSRIs治疗：临床证据显示，SSRIs联合CBT 治疗对一部分患者的疗效优于单一治疗。这类患者可能具有下述特征：单一治疗效果不佳，共病可被SSRIs有效治疗的精神疾病，患者希望缩短SSRIs治疗疗程等。有研究显示，CBT治疗可以延迟或减少SSRIs治疗停药后疾病的复发风险。联合治疗也可用于症状严重的强迫症患者，因为药物可以有效减轻症状的严重程度，帮助患者进行CBT治疗。

2.增效治疗：对于初始治疗部分有效的患者，优先选择增效治疗而非换用其他治疗。临床证据显示，可使用包括利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平等抗精神病药作为SSRIs治疗的增效药。对一种抗精神病药增效治疗无效的患者可能对另一种药物有效。需要注意部分增效药本身有导致或加重强迫症状的风险，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。

有临床证据支持CBT（尤其是ERP）对SSRIs治疗有增效作用，或者SSRIs 对CBT 治疗有增效作用。另有一些研究显示，SSRIs和CBT联合治疗没有额外的益处。有研究显示，在ERP治疗中添加认知技术有助于增效，但是仍需更多的研究支持。有研究提示，D-环丝氨酸可作为ERP治疗的增效剂，但目前结论仍存在较多不一致，尚需进一步验证。经SSRIs初始治疗无效的患者，循证证据和专家意见均支持换用不同的SSRIs治疗。但目前预测患者对新SSRIs治疗有效率的证据尚不足。临床经验显示，第2种SSRIs治疗的有效率约为50%，而且该有效率会随着失败治疗经验的增加而降低。

如果上述治疗策略均无效，可以考虑加用其他增效药，如氯米帕明。有临床案例或小样本研究提示，其他精神类药物具有增效作用，包括：文拉法辛、度洛西汀、米氮平、美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯、氯硝西泮。而锂盐、丁螺环酮、利鲁唑等有增效作用，但仍需更多的临床研究证实确切的增效作用。

还有一些非精神类药物，包括：吲哚洛尔、恩丹西酮、格拉司琼、普瑞巴林、利鲁唑、吗啡、D-环丝氨酸、肌醇等，这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。

3.其他增效治疗策略：在一线、二线和增效治疗均无效的情况下，可以考虑使用物理治疗，但疗效尚不确切，使用时需注意权衡治疗风险与获益。

如使用ECT治疗强迫症的证据仅限于案例报道，疗效并不确切，除此之外，ECT尚存在麻醉风险及诸如记忆损害的不良反应。因此不建议将ECT用于治疗强迫症，仅当患者合并患有ECT可治疗的疾病，如抑郁发作、躁狂发作等疾病时方才使用。rTMS 不良反应

少，但其疗效亦不明确。

DBS是可逆的神经外科干预手段，对病情严重高度难治性的强迫症患者有一定疗效，但也有潜在的不良反应。虽然案例报道和非盲法研究中显示脑局部毁损术对难治性

强迫症有一定疗效，但潜在的不良反应较多，从人格改变、癫痫、脑积水到短暂躁狂症和泌尿功能障碍等，且损伤性手术造成的结果为不可逆性的，因此不推荐使用。实施

任何神经外科干预手段，均需要严格遵守我国相关医疗和法律的规定。

4、对特殊人群的治疗

（1）儿童青少年：FDA批准可以用于治疗儿童强迫症药物（排序按照FDA 批准强迫症适应证的时间顺序）：舍曲林（≥6岁）、氟西汀（≥8岁）、氟伏沙明（≥8岁）和氯米帕明（≥10岁）。CFDA批准的包括：舍曲林（≥6 岁）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于18 岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5岁以下儿童无相关资料）。

（2）妊娠哺乳期女性：医生应了解常用精神药物的生殖安全性，在治疗时综合考虑，既要考虑强迫症对母亲、胎儿、家庭的影响，又要评价药物对胎儿、母亲的潜在影响。任何一种抗抑郁药都会很快通过胎盘，并对胎儿产生影响，因此在美国没有一种抗抑郁药通过FDA的批准可用于孕妇。抗强迫症的药对胎儿的影响首先是这些药物可能导致的胎儿器官畸形和发育畸形。目前我国在临床上常用的抗强迫症的药绝大多数是C类，即目前尚未发现抗抑郁药与胎儿畸形有明确相关的证据。

（3）老年患者：老年患者对镇静、心血管系统、自主神经系统和体重增加这些不良反应较敏感，可选择心理治疗，如ERP效果较明显。药物治疗需要考虑的因素包括：药物的抗胆碱能敏感性、直立性低血压的风险和心电图改变。SSRIs是一线治疗药物，医生需要根据躯体情况选择药物类型和调整药物剂量。氯米帕明因其不良反应而在老年人的应用中受到限制。使用药物治疗的一般规则是起始剂量通常是成人剂量的1/2（甚至更低），并以较慢的速度增加药物剂量。SSRIs可能会恶化帕金森病的运动症状（主要是锥体外系综合征）和非运动症状（如焦虑、失眠）；还要关注心动过缓、高血压、低钠血症、出血与皮下瘀斑（可能影响血小板聚集）、恶心、腹泻、便秘、排尿改变；高剂量的西酞普兰和艾司西酞普兰可能导致QT间期延长。老龄伴随的血流灌注、人体结构成分、肝脏代谢、蛋白结合以及肾脏功能的变化，可能影响药物的吸收、游离药物血浆浓度、脂溶性药物分布容积（导致半衰期增加）以及肾清除率，临床上应注意。因躯体疾病治疗，多种药物相互作用风险增加；舍曲林因与其他药物间相互作用风险较低，可优先考虑。有病例报道伴有抑郁症状或共患抑郁障碍的强迫症患者使用电抽搐治疗有效。

（4）难治性强迫症

难治性强迫症是指经过至少3种足够剂量和足够疗程的5- 羟色胺再摄取抑制剂（serotonin reuptake inhibitors, SRIs;其中1种为氯米帕明，SRIs包括SSRIs和氯米帕明）治疗，联合至少2种第2代抗精神病药作为增效剂，并且在使用足够剂量SRIs治疗的同时进行CBT治疗3个月，以上所有治疗中均无明显效果的患者。

对于难治性强迫症患者，首先务必要重新确定诊断是否正确，评估影响治疗的躯体疾病和精神障碍共病状况、患者对治疗依从性如何、是否存在社会心理压力、家庭成员对症状影响、药物耐受性、是否足量足疗程、是否做过系统心理治疗等。

推荐采用以下方案治疗难治性强迫症：换用高剂量SSRIs、尝试其他新型药物、联合用药、加强心理治疗。

5、治疗时间

起效时间和治疗时间：治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4～6周，有些甚至需要10～12周才起效，持续治疗1年后病情仍然持续改善。

提高药物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者联合治疗加快起效。但需要在评估的基础上，平衡疗效和安全性选择适宜的方法。目前尚未确定SSRIs治疗强迫症的疗效预测因素。因此，强迫症患者急性期应当足量治疗12周以评价药物的疗效。

维持期治疗：急性期治疗有效的患者，建议至少维持治疗1～2年，以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。

《中国强迫症防治指南2016》中华精神科杂志2016 年12月第49 卷第6期