焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断

正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10 版》(ICD-10)。

一、焦虑的临床表现、筛查评估与诊断

(一)焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。

(二)焦虑的筛查与评估

推荐使用简便易操作的“90 秒4 问题询问法”快速初步筛查焦虑,若4 个问题2 项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估,焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。

(三)焦虑的诊断

对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6 个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。

推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐“90 秒4 问题询问法”和GAD-7 等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。

二、抑郁的临床表现、筛查评估与诊断

(一)抑郁症状的临床表现

抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。

(二)抑郁的筛查与评估

推荐使用PHQ-2 即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的“90 秒4 问题询问法”

快速初步筛查抑郁。若PHQ-2 量表2 项均为阳性或“90 秒4 问题询问法”4 项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/ 自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5 均推荐PHQ-9 量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung 抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。

(三)抑郁的诊断

对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/ 自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2 周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。

推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/ 行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为“隐匿型抑郁”,应注意鉴别。推荐PHQ-2、“90 秒4 问题询问法”、PHQ-9 等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。

(四)躯体化的临床表现、评估与诊断

1． 躯体化症状的临床表现:躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。

2． 躯体化的快速筛查与评估:推荐使用15 项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作,DSM-5 专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。

3． 躯体化的诊断:对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5 称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2 年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证,症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害;如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性,但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相,则可诊断未分化的躯体形式障碍。

躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5 主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。

推荐意见:存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐PHQ-15、SSS 等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。

中华神经科杂志2016 年12 月第49 卷第12 期