前列腺切除术后膀胱颈部挛缩的诊断与治疗

膀胱颈部挛缩(Bladder neck contracture，BNC)是前列腺良恶性病变手术后比较常见的、严重影响患者生活质量的并发症之一，表现为膀胱颈部瘢痕挛缩，导致膀胱颈口抬高、僵硬、苍白，颈口缩小，甚至完全闭塞，出现排尿费力，甚至严重的排尿困难。国内外文献报告发病率为2.1%～16% [1, 2]，临床上治疗非常棘手，复发率较高。如何正确处理膀胱颈部挛缩，越来越引起泌尿外科医师的关注。

1、膀胱颈部挛缩的危险因素

膀胱颈部挛缩发生发展的危险因素包括糖尿病、冠状动脉疾病、高血压、脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病，吸烟史，肥胖、手术经验及技巧和术后并发症（出血，感染、漏尿的延长、吻合口破裂）等[3-6]。Borboroglu等[7]对多种危险因素进行多变量分析，结果显示糖尿病、高血压、冠状动脉疾病，吸烟史、手术时间增加，手术出血量增加均为膀胱颈部挛缩发生发展的重要危险因素，其中吸烟被证实为前列腺切除术后膀胱颈部挛缩发生发展的最强独立危险因素。另外膀胱颈部挛缩的发生还与前列腺癌治疗方式选择和身体质量指数具有一定的相关性[8]。

2、膀胱颈部挛缩的原因

前列腺切除术后发生膀胱颈部挛缩的机理尚不明确，可能与以下诸因素相关[7, 9]：①前列腺组织与前列腺包膜、膀胱颈粘连紧密，分离时膀胱颈严重撕裂、膀胱颈部黏膜撕脱过重；②术中电流强度过大，电凝过深，造成膀胱颈部的微血管发生闭塞，导致膀胱颈部组织坏死，瘢痕形成；③电切过深，内括约肌环状纤维切除过多，致术后膀胱颈部瘢痕挛缩狭窄；④膀胱颈部及三角区损伤穿孔，术后纤维瘢痕修复引起狭窄；⑤前列腺增生切除后，膀胱颈后唇较高但未做楔形切除；⑥膀胱尿道吻合中未重视黏膜对黏膜无张力端端吻合技术；⑦术后留置尿管过度牵引可引起膀胱颈部坏死，瘢痕修复；⑧前列腺增生伴慢性前列腺炎患者有组织慢性纤维化的倾向，导致膀胱颈部尿路上皮化延迟，纤维组织增生引起膀胱颈部狭窄；

3、膀胱颈部挛缩的诊断

膀胱颈部挛缩的临床症状表现为尿线变细、尿频、排尿困难、夜尿增多，严重时可发生尿潴留，并引起一系列泌尿系统并发症。尿道超声和造影检查提示梗阻部位在膀胱颈部，膀胱镜检查可确诊，膀胱镜下检查膀胱颈部挛缩主要表现为膀胱颈部组织苍白僵硬，弹性较差，膀胱颈抬高，颈口环状狭窄呈针尖样改变，甚至无法见到开口，冲水或做排尿动作时无明显松弛和收缩表现。

4、膀胱颈部挛缩的治疗

4.1尿道扩张

尿道扩张可作为膀胱颈部挛缩初诊患者治疗的首选，能够有效的防止膀胱颈部挛缩的复发和进展，Park等[10]采用尿道扩张对前列腺癌根治术后出现膀胱颈部挛缩的患者进行治疗，其中24例膀胱颈部挛缩患者症状明显改善，成功率为92.3%。Besarani等[11]报道同样证实了尿道扩张在膀胱颈部挛缩处理中的治疗效果，通过尿道扩张与间歇清洁导尿，48例膀胱颈部挛缩患者排尿通畅明显改善。这种治疗措施适用于依从性良好的患者，因为间歇清洁导尿需要很强的耐受性，对生活质量也会产生一定的负面影响。尽管尿道扩张在膀胱颈部挛缩治疗中取得了一定的疗效，但由于未去除膀胱颈部狭窄瘢痕组织，因而无法彻底解决排尿困难的问题。尿道扩张过程中一旦出现受阻，应避免强行操作，以免造成尿道损伤及假道形成。

4.2尿道支架

Milroy等[12]于1988年将尿道支架引入尿道狭窄的治疗策略之中，为膀胱颈部挛缩提供了新的思路。尿道支架通过与尿道粘膜紧密接触，使得网眼间上皮增生，从而实现粘膜覆盖支架，Elliott等[13]尝试采用尿道支架联合人工括约肌治疗9例复发的复杂性膀胱颈部挛缩患者，平均随访17.5个月，1例患者术后膀胱颈部挛缩复发，通过再次植入尿道支架治愈，88%的患者对此治疗措施感到满意。Magera等[14]对25例前列腺癌术后膀胱颈部挛缩患者采用尿道支架联合人工括约肌治疗，76%的患者通过一次或多次尿道支架植入获得良好疗效，尽管尿道支架对于前列腺癌术后复杂的膀胱颈部挛缩提供了新的方法，但常常伴有许多的并发症发生，如尿道支架内肉芽组织过度增生引起梗阻，支架移位、血尿、支架反复植入等。因此尿道支架仅仅可以作为对于不能耐受手术，又不愿意接受尿流改道的高危患者的一种尝试性治疗。

4.3腔内手术

由于腔内技术在泌尿外科手术中的不断完善，其在临床上的应用得到迅猛发展，腔内手术具有操作简单、损伤小、出血少、并发症少、可重复等诸多优点，腔内手术治疗膀胱颈部挛缩已逐步成为手术治疗中的首选术式，Ramirez等[15]采用球囊扩张结合膀胱颈部切开治疗50例膀胱颈部挛缩的患者，86%的患者通过一次或两次治疗后症状改善，排尿通畅，考虑到膀胱颈部挛缩发生是由于纤维组织广泛的增殖引起的，一些研究者开始探索经尿道切开术后注射抗增殖药物的效用。Eltahawy等[16]收集了24例前列腺癌根治术后复发性膀胱尿道吻合口狭窄的患者，应用钬激光行膀胱颈部切开并于切口部位注射曲安奈德，平均随访24个月，83％的患者治疗有效。薛蔚等[17]采用经尿道膀胱颈部电切术结合局部注射地塞米松和庆大霉素，治疗52例经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的患者，结果显示78.8%的患者在首次治疗后尿流率达15～22ml/s，15.3%的患者重复手术结合注射治疗后尿流率可维持在10～15ml/s，排尿基本满意。张琳琳等曾采用膀胱颈部电切结合曲安奈德注射治疗前列腺增生术后复发性膀胱颈部挛缩。Vanni等[18]采用膀胱颈部切开并辅助注射丝裂霉素C的方法，治疗18例内镜切开治疗失败的膀胱颈部挛缩患者，平均随访12个月，72%的患者在首次治疗后症状好转，89%患者经过两次有效治疗后获得良好的治疗效。丝裂霉素C经实验证实可有效抑制成纤维细胞的增殖、胶原沉积及瘢痕形成[19]。Redshaw等[20]从多个临床中心出发，回顾性分析了55例患者采用膀胱颈部切开并辅助注射丝裂霉素C的治疗效果，结果发现75%的膀胱颈部挛缩患者通过一次或两次治疗后获得成功，但有4例患者出现了丝裂霉素C相关的严重的不良反应，包括耻骨骨炎、尿道直肠瘘、膀胱颈部及三角区坏死等，因此对注射药物治疗的安全性必须得到重视。腔内手术虽然具备以上诸多优点，但膀胱颈部疤痕切除后的创面愈合仍为疤痕愈合，故狭窄复发率仍然较高，需辅助定期尿道扩张维持通道开放。

4.4颈部重建开放手术

对于前列腺癌根治、前列腺电切或剜除术后出现的复杂性、难治性膀胱颈部挛缩，可尝试采用开放手术处理，手术方式包括经会阴径路、经腹部径路，经腹部—会阴联合径路，经腹部径路适用于长段的膀胱颈部狭窄患者，膀胱颈部狭窄长度较短的患者可采用经会阴径路，通过切除膀胱颈口与远端尿道的瘢痕组织，实现膀胱颈部与远端尿道的无张力端端吻合，必要时需劈开耻骨并进行股薄肌皮瓣填塞。对于复杂难治性膀胱颈部挛缩的患者，可采用经腹部—会阴联合径路。

Nikolavsky等[21]对12例前列腺癌根治术后出现膀胱颈部挛缩的患者进行膀胱颈部与远端尿道无张力吻合术，其中7例经腹部径路，3经会阴径路，2例经腹部—会阴联合径路，术后平均随访75.5个月，92%的患者排尿通畅，但仅有4例患者控尿功能正常。Simonato等[22]报道了17例患者经前列腺癌根治或前列腺剜除术后出现膀胱颈部及前列腺部尿道狭窄，分别经会阴径路（6例）、腹部—会阴联合径路（11例），切除狭窄的前列腺部尿道和膀胱颈口的瘢痕组织，将膀胱颈与远端尿道进行无张力端端吻合，术后6个月，16例患者排尿通畅，同时出现尿失禁症状，通过Ⅱ期置入人工尿道外括约肌，其中的14例患者明显改善了控尿功能。Reiss等[23]对15例前列腺癌根治术后出现膀胱颈部挛缩的患者，采用经会阴径路手术治疗，成功率93%，1例患者狭窄复发通过内镜下切开得到明显改善，术前14例患者存在尿失禁症状，其中9例患者术后出现尿失禁症状加重，通过Ⅱ期置入人工尿道外括约肌，86.7%的患者对生活质量改善感到满意。Theodoros等[24]报道了6例患者经膀胱前列腺剜除或前列腺电切术后出现膀胱颈部及前列腺部尿道狭窄，采用经腹部一会阴联合径路治疗，术中切除瘢痕化的膀胱颈部及尿道组织并无张力吻合，置入人工括约肌替代受损的尿道外括约肌，术后5例患者排尿通畅，控尿功能改善。

以上报道进一步表明采用开放手术进行膀胱颈部重建，可实现膀胱颈部狭窄的完全瘢痕切除，但极可能会导致尿道外括约肌的损伤，因此术后往往需要植入人工括约肌来改善尿失禁症状。改良的经腹部YV型膀胱颈部重建在扩大膀胱颈口的同时，能够有效的避免尿道外括约肌的损伤，可减少尿失禁的发生。相对于传统的YV型膀胱颈部重建，此种术式在膀胱前壁做T型切口，所获取的膀胱壁瓣张力较小，更有利于和远端尿道进行无张力吻合。王林等[25]采用改良YV型膀胱颈部重建术对11例多次内镜手术治疗失败的难治性膀胱颈部挛缩患者进行治疗，术后随访3～24个月无尿失禁发生，9例患者一次性手术治愈，膀胱颈口可顺利通过F16膀胱软镜，2例术后再次出现排尿困难，行膀胱颈部切开后排尿通畅。Reiss等[26]采用类似的改良YV型膀胱颈部重建术治疗10例复发性膀胱颈部挛缩，平均随访26个月，成功率100%，因此对于膀胱颈部挛缩多次治疗失败的患者，改良YV型膀胱颈部重建术可作为一种安全可行的手术方案，而腹腔镜的运用，能够有效的解决膀胱颈部在耻骨后所造成的解剖位置深，暴露困难的难点，且分离操作更加精准，是未来膀胱颈部修复手术的发展方向，随着机器人外科时代到来，采用机器人手术治疗膀胱颈部挛缩展现了新的治疗前景，Musch等[27]采用机器人手术进行YV型膀胱重建术治疗12例难治性膀胱颈部挛缩患者，平均随访23.2个月，83.3%患者术后效果满意，相比开放手术，机器人手术由于解剖可视化的改进，将成为一项安全有效的治疗方法。

5、预防

合理把握前列腺增生电切的适应症，特别是对于前列腺体积较小及伴有慢性前列腺炎的患者，因为部分小体积前列腺增生患者行前列腺电切术后更易发生膀胱颈部挛缩，因此前列腺电切时要慎重，术中需将后唇尽量切平，同时切断颈部环形肌肉，电凝止血要准确，尽量不使用汽化电切，避免开放性前列腺摘除，并要注意术前术后前列腺炎治疗，因此需合理选择病人，慎重把握手术指征。

6、小结

前列腺切除术后膀胱颈部挛缩的治疗，以往多首先采用尿道扩张为主的治疗方法，有部分疗效，但由于未去除膀胱颈部纤维增生瘢痕组织，并不能阻止膀胱颈部挛缩的进程。采用腔内手术技术操作简单，创伤小，出血少，可实现切断缩窄环并彻底切除瘢痕组织，疗效肯定，是目前膀胱颈部挛缩首选治疗方法之一。而对于复杂的多次腔内手术后复发的膀胱颈部挛缩，开放手术进行膀胱颈部重建可作为一种有效的治疗方法，尿道支架治疗可作为膀胱颈部挛缩的补充治疗措施，适用于不能耐受手术且不愿尿流改道的高危患者。

本文系傅强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。