肺癌患者基因检测的专家共识

随着对NSCLC分子生物学研究的不断深入，晚期NSCLC靶向治疗取得了显著的进展。近年来，新的靶向治疗药物，新的分子标志物和新的检测方法不断涌现。近期，CAP/IASLC/AMP发布更新的2018版指南肺癌患者分子检测指南。

本次更新的2018版指南对2013版指南中的3条建议进行了更新，并针对以下5大方面问题提出了新的建议：

问题一：对于肺癌患者，应该检测哪些新的基因？

在本次更新的指南中，将分子标志物分为3类：

1. 必须检测的分子标志物：包括EGFR、ALK和ROS1，对于肿瘤组织中含有腺癌成分的肺癌患者，要进行常规检测。

2. 应该检测的分子标志物：包括BRAF、MET、HER2、KRAS和RET，靶向测序大套餐应该包括这些基因，检测结果可以指导患者参加临床试验，但对于只能进行单基因检测的实验室，不推荐常规检测。

3. 正在研究中的有潜力的分子标志物：目前不推荐临床常规检测。

问题二：对于肺癌组织中没有腺癌成分的患者，是否应该进行分子检测？

专家共识：对于组织学类型为非腺癌的肺癌患者，如果临床特征（比如年轻，无吸烟史）提示其很可能为驱动基因阳性的肺癌，临床医生可以给患者进行分子标志物检测。

问题三：对于驱动基因阳性、在接受靶向治疗后耐药的患者，应该进行哪些检测？

1. 强烈推荐：EGFR敏感突变的肺腺癌患者，在接受EGFR TKI治疗进展后，接受三代EGFR TKI治疗前必须先进行EGFR T790M突变检测。

2. 推荐：对EGFR TKI二次耐药的患者进行EGFR T790M突变检测，应该采用能检出肿瘤标本中突变细胞比例低至5%的方法进行检测。

解读：实验研究显示，即使EGFR T790M突变的肿瘤细胞比例很低（如仅占5%），在持续给予EGFR TKI处理的情况下，这些肿瘤细胞仍会继续生长。

3. 不推荐：ALK阳性的肺腺癌患者接受ALK TKI治疗进展后，目前尚无足够证据推荐其常规进行ALK突变检测。

问题四：在肺癌患者中，血浆cfDNA检测的价值？

1. 推荐：当患者的肿瘤组织不够进行分子检测时，临床医生可以采用血浆cfDNA来检测EGFR突变。

2. 专家共识：接受EGFR TKI治疗进展后或二次进展的肺腺癌患者，临床医生也可以采用血浆cfDNA来检测EGFR T790M突变；若血浆检测结果为阴性，推荐再进行组织T790M突变检测。

3. 不推荐：目前没有足够的证据支持采用cfDNA检测分子突变的方法来诊断原发性肺腺癌。

4. 不推荐：目前没有足够的证据支持采用循环肿瘤细胞（CTC）检测分子突变的方法来诊断原发性肺腺癌、进行EGFR或其他基因突变检测或在EGFR TKI耐药时检测EGFR T790M突变。

问题五：应该使用什么方法来进行分子检测？

1. 推荐：IHC法可作为FISH法的等效替代用于ALK融合基因检测。

2. 强烈推荐：实验室不应该采用IHC法检测EGFR表达来作为指导患者进行EGFR TKI靶向治疗的依据。

3. 专家共识：如果要检测除EGFR，ALK和ROS1以外的潜在治疗靶点，应该优选多基因组套检测而非多次单基因检测。

解读：可供选择的两种策略：

（1）对所有合适的患者采用较大的癌症检测组套来检测前两类分子标志物（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、HER2、KRAS和RET）。

（2）对所有合适的患者，先检测必需的基因（EGFR、ALK、ROS1），然后再对适合参加临床试验的患者，采用一个更大的组套来检测第二类基因（BRAF、MET、HER2和RET）。

4. 专家共识：对于与预期不符、不一致、可疑或可信度较低的检测结果，实验室应该采用新的方法或其他的标本再次检测以进一步确认。

5. 推荐：病理医生可以使用细胞团块或其他细胞学标本作为肺癌分子检测的合适标本。

附注：

根据研究证据的级别，将指南中的建议分为4个等级：

1. 强烈推荐：有高级别或足够的中等级别证据支持，利大于弊。

2. 推荐：局限性的中等级别证据或低级别证据支持，专家组综合考量认为证据足够值得推荐。

3. 专家共识/观点：低级别证据支持，专家组认为需要做出声明。

4. 不推荐：目前没有足够证据支持，不能形成共识推荐。