发现肺结节后手术时机的选择

患者朋友体检发现肺小结节之后，往往第一时间就想知道是不是癌？要不要切掉？什么时候切掉？

这三个问题看着简单，其实回答起来，或则说是负责任的回答起来其实是很难的，什么叫负责任的回答？作为临床医生如果报着宁可错杀三千，不可放走一个的思想，那这个问题当然简单了，反正就是切切切，切到癌了功成名就，切到了良性结界也是让病人吃下颗定心丸，沟通得好怎么做都是赢家，病人最后还对你感恩戴德，而且，在目前医院强调数据发展的今天，为医院的发展添砖加瓦，可谓一石二鸟。啊啊啊，细思极恐.........

作为一个负责任的胸外科大夫，下面我谈谈发现肺结节后手术时机的选择，简单的说就是要不要手术？什么时候手术？

对于这个问题，分下面三种情况。

第一个是实性结节：实性结节的平均恶变概率约为7%，处理也相对比较简单，实性结节往往有较明显的良恶性影像学表现，良性：钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性（紧贴胸膜表面为直线，其他表面向内凹陷）恶性：分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。但对于良恶性的判断，美国胸外科医师协会推荐的指南似乎更依赖PET-CT结果，高度怀疑恶性病变时推荐手术干预，怀疑低度恶性时，则建议改用定期低剂量CT随访。说简单点，对于实性结节，如果CT影像学有明显的良性征，则建议3月后随访胸部低剂量CT，1年后无变化改为1年随访1次。如果CT影像学有相对明显的恶性征，建议PET/CT进一步判断良恶性和全身情况，若PET/CT提示恶性可能性大，手术干预，若考虑良性可能，继续随访低剂量螺旋CT。再简单点说，CT发现肺实性结节后，CT说恶性的可能性大（报告往往写新生物，肺CA?）,就做个PET/CT,PET/CT也这么说就把手术做了，如果PET/CT说CT看错了，它认为良性的可能性大，就继续密切观察，当然如果CT都说考虑良性的可能性很大，别着急，随访观察就行了。

第二个是纯磨玻璃结节，这个处理起来也相对简单，纯磨玻璃结节的恶变率约为18%，倍增时间约813日，也就是长得很慢，是有惰性的，首先注意一点，纯磨玻璃结节是癌的可能性低，浸润性腺癌的几率很低的，绝大部分都是AAH,AIS,MIA(也就是腺癌浸润前病变，这些都是不会转移的，预后良好，5年生存率几乎可达100%)，其次需注意，PET/CT对于纯磨玻璃结节较单独CT无明显诊断优势，也就是说你如果是纯磨玻璃结节，PET/CT做了也是白做，一是肿瘤不会转移，二是对肺结节的定性和CT没有区别。也来说说策略吧，这里要根据大小了，结节≤5mm，单发，无须随访，继续每年一次的体检就OK了，它最厉害也就是AAH非典型腺瘤样增生)，结节≤5mm，多发，有吸烟或其它肺癌危险因素，至少隔12个月随访1次（不用担心，长不了怎么快的）。结节＞5mm，3个月随访1次，无变化者可每年随访一次，至少3-5年。纯磨玻璃结节增大或出现实性成分，常常恶性结节，需立即进一步评估或手术切除。结节＞10mm,3个月随访1次,病灶仍然存在，手术。简单点说，纯磨玻璃结节是可能消失的结节，绝对没必要一发现就去手术，除非明显长大了长实了或者长时间不消失，才手术，不用担心随访会影响治疗效果，在专业医生指导下，手术治疗效果完美。

第三个是混合型磨玻璃结节，这个最需要重视了，混合型磨玻璃结节的恶变率高达63%，混合磨玻璃结节的倍增时间约457日，比纯磨玻璃结节快了一倍。说说策略吧：结节≤8 mm，第一年每3个月随访，然后每年随访一次，至少1-3年，张大或者实性成分增多，手术。结节＞8mm，3个月随访不缩小，做PET-CT，循环肿瘤细胞进一步定性，怀疑恶性就外科手术。结节＞15mm，直接PET-CT，循环肿瘤细胞定性、活检或外科切除。简单点说，对这个“混世磨王”,是需要引起足够重视的，小一点的（8mm以下）可以密切观察，大一点的（8mm以上）需要手术的可能性很大，做好准备，这个绝对是早做早好，所以随访的时间需要严格掌握。

最后想告诉大家，当你发现肺结节的时候，实际上相当于发现了体内的可疑炸弹了，它的威力也就大减了，这时候你需要做的是明确这个炸弹有没有爆炸的可能性，如果发现有，及时拆掉就行了，如果没有发现爆炸可能性，可以继续观察（听专业医生的专业见解），它不会有一天突然爆炸的。还是那句话：要及时治疗，但又不要过度治疗。

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