警惕夜间痛———椎管内肿瘤

2018年05月03日 · 来自专栏医学科普

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疼痛跟呼吸、脉搏、体温、血压一样，是人类的第5大生命体征。而它对于人体来说也有自己的独特作用，那就是“预警”，甚至是“保护”。疼痛的发生其实是在对身体发出警告，你的身体可能出现了问题，甚至遭遇了严重危险。

当然，疼痛分类有很多种，有外伤引起的疼痛，也有内科疾病带来的疼痛；有伤害感受性疼痛，也有神经病理性疼痛……而在各式各样、形形色色的疼痛里，有一种疼痛让骨肿瘤科医生特别警觉。这就是夜间疼痛，特别是夜间静息痛！！通俗来说白天为了幸福生活打拼的你忙忙碌碌，疼痛感觉并不明显；而当你夜里躺着不动回味人生的时候，疼痛却越来越清晰，越来越强烈。如果你发现自己出现这种疼痛，那么请千万一定要尽快就医。因为这种疼痛背后可能隐藏了一个很可怕的秘密：肿瘤！

往往许多常见疼痛都表现为活动时加重，休息时减轻；而肿瘤引起的疼痛却以夜间痛更明显，甚至比白天更重，而且休息并不能缓解疼痛。以椎管内肿瘤为例：疼痛多为夜间静息痛，患者多在凌晨1：00～2：00时从睡眠(梦)中痛醒，被迫起坐或下床活动以求缓解疼痛。这是因为：脊柱由完全伸直至完全屈曲位椎管长度变化改变约7cm。卧位时脊柱纵轴变长神经根受到牵拉，易被肿瘤压迫、刺激所致，而腰椎问盘突出症患者平卧后疼痛减轻，夜间很少发生突然疼痛。很多病人由于肿瘤的生长，神经功能的进一步损害，疼痛症状会自发的逐渐减轻甚至消失，此时更不可麻痹大意。此时往往会出现肢体或躯体的感觉异常

因此，虽然不是每个夜间疼痛患者都一定是肿瘤患者，但如果你持续受到不明原因的夜间痛困扰，那么的确应该提高警惕，因为这可能是一个高危警报。如果在持续加重的夜间静息痛之外，还伴随比如出血、消瘦、肢体麻木等症状，那么请务必尽快去医院排除肿瘤的可能性。

作为脊柱肿瘤专科医生，在这里分三期向大家普及下容易引起夜间疼痛，但却极容易忽视，错过治疗时机的疾病。本期我们主要讲讲最容易被忽视和误诊的椎管内肿瘤。

随着影像学技术的发展和普及,椎管内肿瘤越来越多的被发现,但以疼痛为首发症状的患者非常容易造成误诊，甚至贻误治疗。

随着社会的发展，人们的工作方式、生活习惯也逐渐变化，手机、电脑给人们带来极大便利的同时，也让“埋头苦干”“纹丝不动”成为了大家普遍的工作和生活状态；因此也造就了大量的颈椎病、腰椎病患者。而椎管内肿瘤患者由于症状与腰椎病、颈椎病极其相似，往往容易造成误诊，延误治疗时机，当患者已经出现大小便功能障碍、甚至肢体麻木、无力，这时再进行相关的治疗，患者的恢复周期将大大延长，极大的影响患者的生活质量。

为什么容易与腰椎病、颈椎病混淆呢？

1、因为两类疾病都会引起颈肩或背部的疼痛与相应肢体的麻木。当人们出现腰背部、颈背部酸胀、疼痛时，通常习惯性的把疼痛的原因归结为腰椎病、颈椎病，然后接着就是“推拿”“针灸”等等一系列的“对症下药”，期初呢，可能由于症状发作进入间歇期，误以为“药到病除”症状缓解，但随着肿瘤体积的持续增大，疼痛会再次出现，逐渐加重，持续发作。

2、颈椎病或腰椎间盘突出症合并椎管内肿瘤时容易漏诊。在我们接诊的大量患者中，特别是中老年患者，既往都有腰椎病或者颈椎病病史，且现如今CT已成为诊断颈椎病、腰椎间盘突出症的重要手段，但对椎管内肿瘤的诊断不及MRI，CT检查往往只扫描椎间盘平面，孤立的椎管内肿瘤容易漏诊，很多患者就诊时，只有CT，且CT上确实也显示椎间盘轻度突出，椎管轻度狭窄；这个时候如果临床医生忽略对临床资料的分析，加之患者对症状描述不清，容易形成惯性思维，先入为主，盲目信任影像学检查结果，忽视多种疾病并存的可能，也容易造成误漏诊。

接下来说说这两种疾病之间的鉴别：

以腰椎管内肿瘤为例，大部分疼痛以夜间痛和烧灼样痛为主，（夜间痛！！重要的事情说三遍）而椎间盘突出症疼痛为下肢放射性痛。其次，椎管内肿瘤多无外伤史且症状进行性加重，神经损害程度与肿瘤大小有关，休息后症状不能缓解;椎间盘突出症多有外伤史，休息后症状可缓解。椎管内肿瘤逐渐增大产生对该侧脊髓压迫，脊髓丘脑束与椎体束排列都是下肢者在外侧，故髓外肿瘤首先压迫下肢神经纤维，产生自下而上的感觉减退、麻木及上运动神经元损害症状，此时疼痛反而减轻。

正确使用影像学检查：MRI检查是当前诊断椎管内肿瘤的重要手段，文献报道其术前定位诊断准确率97.1%,定性诊断准确率70.6%,发病部位、信号强度及强化特征是MRI诊断椎管内肿瘤最重要的依据。

下面粗浅介绍一下椎管内肿瘤：

椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤（tumor of spinal cord），是指生长于脊髓及与脊髓相近的组织，包括神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发、继发性肿瘤。可分为脊髓内及脊髓外肿瘤。

临床分期：

1.刺激期（神经根痛）：病变早期肿瘤较小时，表现为神经根痛或运动障碍。神经根痛常为髓外占位病变的首发定位症状。首发的痛疼部位固定且有时候会沿神经根分布区域扩散，沿躯干呈条带状分布，病人有时候会很准确描述大致的感觉异常或疼痛的范围，沿四肢感觉障碍或者疼痛多为线条状分布。疼痛性质多为电灼、针刺、刀切或牵拉感。初期发作为阵发性疼痛，每次持续数秒至数分钟，任何增加胸腹腔内压的动作，如咳嗽、喷嚏和用力大便等，均可使椎管内压力增高而诱发疼痛或使其加剧。发作间歇期可无任何不适，但也可有局部麻木、发痒或灼热感等异常感觉。刺激期可持续很长时间，甚至1～2年才出现其他症状。夜间痛或平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫“坐睡”。

2.脊髓部分受压期（脊髓半横断综合征）：随着病程的发展，肿瘤长大而直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为脊髓受压平面以下的肢体运动和感觉障碍。髓内肿瘤引起的传导束症状是从上向下发展（头端向下肢方向）；而髓外肿瘤则相反，是由下向上发展（下肢向头端方向），最后到达肿瘤压迫的节段。一般脊髓部分受压期比刺激期短，有时与刺激期无明显的时间分界。

3.脊髓完全受压期（脊髓横贯性损害）：此期脊髓功能已因肿瘤的长期压迫而导致完全丧失，肉眼虽无脊髓横断表现，但病灶的压迫已传至受损节段横断面的全部，表现有压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失。此期脊髓损害为不可逆性，即解除压迫，脊髓功能也难以恢复。

治疗：

目前唯一有效的治疗手段是手术切除。手术均在显微镜下行肿瘤切除，达到对神经及血管的最大程度的保护！好消息呢就是，虽然椎管内肿瘤位置比较特殊，症状较重，但良性居多，约３／４的病例可经手术切除治愈。如果是恶性的话，通过完整的手术切除，辅以放、化疗，也能大大改善预后，达到较好的远期控制！另外一个更好的消息就是我们长征医院脊柱肿瘤中心新进配备了国际上最先进的3D显微镜操作系统，能够将椎管内肿瘤所有的细节显露得一清二楚，让肿瘤无处遁形，让医生在切除肿瘤的时候驾轻就熟，游刃有余，最大限度的减少副损伤，保护好脊髓和神经。

髓外