人工全膝关节置换术介绍

一、概述

全膝关节置换术(TKA)是一种人工关节置换外科手术，是指切除机体已无法自行修复的关节面，用人工关节部件替代损坏的关节，矫正肢体力线、消除膝关节疼痛、维持关节稳定性、恢复膝关节功能的一种治疗方法。TKA在全世界范围内每年都在快速增长，经过几十年的发展取得了很大进展。如今TKA成为治疗晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病的最有效方法，得到大多数骨科医生的肯定，对减轻患者膝关节疼痛和改善膝关节功能有显著疗效。

二、麻醉方式

全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合。

三、术前准备

1、一般准备：病人进行血、尿、便常规，血生化、血凝、输血前全套、心电图、X线胸片、B超等检查

2、特殊准备：①体格检查：评估软组织情况：皮肤是否感染？瘢痕挛缩？膝关节的活动度，内、外侧副韧带的张力，是否存在内、外翻畸形以及关节活动受限的范围。②下肢血管彩超。因需要长时间阻断下肢血流，故需评估风险。③X线片：下肢负重位全长、膝关节侧位、髌骨轴位片。

3、根据术前X线测量预判选择假体的大小。了解手术前经常服用的药物，如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。

4、向患者及家属说明手术的目的，增强患者的对手术的信心，积极配合治疗。

5、术前皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。术前禁食8小时，禁饮水4小时，防止术中因呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

四、适应证

适用于各种原因引起膝关节病变致顽固性疼痛，经各种保守治疗无效的患者。

1、绝对手术指征：①55岁以上膝关节骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③创伤性关节炎；④骨缺血坏死或肿瘤等病变所致的严重疼痛和(或)功能障碍。

2、相对手术指征：①膝关节不稳；②僵硬或畸形。

具体条件：①膝关节面有破坏的明确X线或CT影像改变。②关节功能明显受限，影响生活。③有中度到重度持续性疼痛，长期保守治疗得不到有效改善。④患者有迫切的需要及有长期康复的心理准备。

五、禁忌证

1、绝对禁忌证：①活动性感染;②屈肌功能障碍，不能主动屈膝;③无症状的膝关节强直;④神经性关节炎。

2、相对禁忌证：①既往股骨、胫骨有骨髓炎史；②膝关节明显血供不足；③病人有过高的生理或职业要求；④一般情况差，严重骨质疏松，过度肥胖。

主要是局部或全身性感染、膝关节周围极度肌肉萎缩、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。过度肥胖、年纪偏轻和患者不能合作为相对手术禁忌证。

六、手术操作要点

该手术在气囊止血带下进行。取膝关节正中纵切口，骸骨内侧入路，彻底切除增生骨赘、髌下脂肪垫、半月板及前交叉韧带。股骨和胫骨均采用髓内定位方法，股骨远端截骨时保持外翻6°，误差不超过2°。切除胫骨平台8～10mm，保持后倾5°。松解内侧挛缩软组织及后侧关节囊。利用试模调试，达到软组织平衡、屈伸及内外翻稳定、下肢力线正常。以相应假体植入，骨水泥固定。术中应注意充分止血。

骨性关节炎TKA

类风湿性关节炎TKA

七、并发症

切口愈合问题、表浅或深部感染、深静脉栓塞和肺栓塞、肺炎、心肌梗死、关节不稳或僵硬、下肢不等长、关节磨损、下沉及失效等，必要时需二次手术。

八、术后护理

1、术后应用抗生素7～10天，以防感染。

2、术后去枕平卧6小时，患肢术后垫软枕抬高，保持中立位，避免腓肠肌和腓总神经过度受压。

3、固定好引流管，防止拉扯、扭曲、折叠引流管，防止脱落。

4、观察患肢肢端感觉活动情况，保持踝关节中立位，防止足下垂。

5、观察肢体有无肿胀，肢端皮肤、温度、颜色及感觉有无异常，防止深静脉血栓的发生。

6、依据引流量情况，一般术后48小时拔除引流，2周拆除缝线，练习持拐走路。

九、康复训练

1、术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。

2、术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。

3、术后第2～4天，持续被动活动练习，初次活动范围0°～45°，每天2次，每次1小时。并进行关节活动度练习。

4、术后第5～6天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。

5、术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。

6、术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°～90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。

7、术后第3周，增加下蹲练习。

8、术后3～6周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。

十、影响TKA疗效的因素

影响TKA效果的因素较多，包括假体的选择、手术适应证的选择、手术前准备、手术操作技术、术后康复锻炼等。就假体的选择而言宁小勿大，选择股骨假体应根据在屈膝时能保持关节稳定，而不是单纯根据残留的自然骨尺寸来选择假体大小，否则会造成膝关节屈曲间隙过大，关节不稳。而在手术操作过程中，应注意保持软组织的平衡，这是成功与否的要点所在，对术后膝关节活动度及稳定性有很大影响。同时精确的下肢对线、平衡的伸屈肌间隙、可靠的骨水泥固定以及正确的围手术期护理对手术效果的影响也尤为重要。术后正确的功能锻炼是成功的重要保证。

持续被动活动（CPM）具有减轻疼痛、加快肢体肿胀的消退、加快伤口愈合及软组织修复、增加关节活动度的优点，能够有效缩短住院时间，减少医疗费用。因此患者在术后进行早期、按时、正规的CPM有助于术后的功能恢复，提高治疗效果。

南阳市中心医院骨一科是我市开展膝关节置换较早的科室，积累了丰富的临床经验，一些晚期症状重、畸形重的患者也取得了较好的临床疗效，科室配有CPM机两台，为术后患者顺利康复提供保障，近年来，医护人员重视围手术期的管理，尤其是疼痛管理提高后，患者基本是在无痛情况下完成换膝手术，临床效果满意。

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