EGFR、ALK突变的癌友：PD1应该这么用

前天，美国FDA授予PD-L1抗体T药（atezolizumab）联合治疗，用于晚期非鳞非小细胞肺癌，一线治疗，优先评审资格。在IMpower150临床试验中，T药联合贝伐+化疗，相比于贝伐+化疗，显示除了更好的疗效；而且，其疗效优势不论PD-L1表达、不论TMB高低、不论EGFR/ALK突变状态，均成立。这里再复习一下相关的数据：

首先，在全部的800名患者中，T药的加入明显延长了中位无疾病进展生存时间，8.3个月 vs 6.8个月，疾病进展风险下降39%。在EGFR或ALK突变的108名患者中，T药的加入明显延长了中位无疾病进展生存时间，9.7个月 vs 6.1个月，疾病进展风险下降41%；对于携带最常见的EGFR突变（L858R或19外显子缺失突变）的59名患者，结论也类似。690名无肝转移的患者，T药的加入，让疾病进展风险下降36%；110名有肝转移的患者，T药的加入，让疾病进展风险下降60%——因此，不论EGFR、ALK是否突变，不论是否有肝转移，T药的加入都显著延长了患者的无疾病进展生存时间。而且，令人大跌眼镜的是，这一次的研究提示：EGFR或ALK基因突变的患者，以及合并肝转移的患者，T药的加入，获益更明显（该结论尚需进一步证实）。

其次，503名患者有足够的组织切片，分别用SP142以及SP263两种抗体做了PD-L1染色。根据这两种抗体染色的结果，将患者分成了PD-L1强阳性、PD-L1弱阳性、PD-L1阴性。结果显示：不论是PD-L1强阳性、阳性还是阴性组，T药的加入都显著延长了患者的无疾病进展生存时间，疾病进展的风险下降了23%-51%不等；PD-L1表达越高，获益越明显。

关于上面这份数据，尤其是对于EGFR、ALK突变的病友，不少病友跑来咨询：是不是T药有啥过人之处，其他众多PD-1抑制剂（K药、O药等）都排除了EGFR、ALK突变的病友，似乎疗效不好；而T药却破天荒地证实了，即使在EGFR、ALK突变的病人里，T联合贝伐+化疗，也比贝伐+化疗好？是不是以后有基因突变的病人，也可以考虑免疫治疗了？有EGFR、ALK突变的病人，如果要考虑免疫治疗，是不是首选T药……这里贝塔医生解释三点。

首先，对于EGFR、ALK突变的病友，首选治疗是针对性的靶向药。EGFR突变的病友有一代、二代、三代EGFR抑制剂；ALK突变的病友，有一代、二代ALK抑制剂，马上第三代ALK抑制剂劳拉替尼也会上市。这类患者，截止到目前，最优的治疗是针对性的靶向药。T药这个临床试验，从设计上，其实就有瑕疵。明摆着，对于EGFR或ALK突变的病友，最好的治疗应该是靶向药，但是这个临床试验，"强迫“病友在T药联合贝伐+化疗，以及贝伐+化疗，这两个选项里二选一，却没有提供最优的靶向药对照组。这就好比国家男篮要选拔国家队队员，明摆着姚明是众望所归的选项。结果，国家队主教练却叫了贝塔医生和舒克医生去打了一局比赛，贝塔医生胜利了——难道，这就能证明，贝塔医生是男篮国家队最优人选嘛；人家姚明一个人打贝塔医生和舒克医生两个，都绰绰有余呢！对应着这个临床试验里，T药联合贝伐+化疗，的确是比贝伐+化疗更好；但是这不能说明，T药联合贝伐+化疗，一定会比EGFR抑制剂、ALK抑制剂等针对性的靶向药更好。事实上，从已经公布的数据，横向比较来看。有EGFR、ALK突变的病友，还是首选EGFR、ALK抑制剂，更有好处。

其次，对于有EGFR、ALK突变的病友，免疫治疗也不是100%不能用。EGFR、ALK突变的病友，针对性的靶向药全部失败以后，假如PD-L1表达阳性或者TMB较高，使用PD-1抗体、PD-L1抗体还是可以考虑的。T药联合贝伐+化疗，这一次给出的数据不错。此前，PD-L1抗体B药，也曾在这类靶向药已经完全耐药的病人里，给出过不俗的数据。

最后，对于EGFR、ALK突变的病友，如果要用免疫治疗，联合治疗或许是一个大趋势。目前，对于EGFR、ALK突变的病友，假如靶向药全部穷尽了，那么化疗就是标准的治疗方案。T药这个临床试验已经证实，如果没得选了，只能做化疗。那么，在化疗基础上加上PD-1抗体、PD-L1抗体，或许疗效会更好。目前，K药、O药、T药以及B药等多种PD-1抑制剂，都在大张旗鼓地入组靶向药治疗失败的EGFR、ALK突变的晚期病友，尝试对比PD1联合化疗，和单纯的化疗，到底哪个好，好的程度有多少？！让我们拭目以待。