婴幼儿细菌性脑膜炎后脑积水的治疗

由于严重的感染导致蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收发生障碍，因而形成交通性脑积水;炎性渗出可使蛛网膜下腔发生黏连，阻塞大脑导水管、室间孔以及第四脑室正中孔及侧孔，影响脑脊液的循环，继而引起梗阻性脑积水。据报道，细菌性脑膜炎引起的脑积水绝大多数为交通性脑积水，梗阻性脑积水仅占少数。

目前，对于细菌性脑膜炎的治疗主要是早期应用抗生素。大肠杆菌和肺炎链球菌引起的细菌性脑膜炎有不同的临床特点，对于患有严重发热(>39 ℃)、意识障碍和白细胞计数增加的患儿，应考虑肺炎链球菌感染的可能性大，此类患儿对万古霉素较为敏感;对于发病年龄为3个月，中、轻度发热，频繁抽搐，白细胞计数为12×109/L，应考虑大肠杆菌感染的概率较大，对美罗培兰较为敏感。其他治疗包括辅助性应用类固醇类药物以及精细的护理。尽管目前按照标准的治疗方式，严重细菌性脑膜炎的病死率和严重并发症发生率仍为17.1%～77.5%。细菌性脑膜炎最常见的死亡原因为难治性颅内高压症伴脑疝以及脑干的压迫。而脑积水也是增加颅内压增高的原因之一。

细菌性脑膜炎患者出现脑积水往往提示预后极差，甚至有研究显示脑积水是细菌性脑膜炎的一个独立死亡危险因素。一项研究显示与没有并发脑积水的患者相比，56%并发脑积水的患者脑脊液白细胞计数低于1×109/L。脑脊液白细胞计数低于1×109/L已被确定作为预测严重的炎症和不良的预后的指标。而相关动物研究表明，脑脊液中细菌负载量大，脑脊液中的白细胞缺乏反应更容易发生颅内并发症，因此对于脑脊液白细胞计数低于1×109/L患儿应警惕脑积水的发生，尽早干预。

从临床表现上看，脑膜炎患者如果出现意识下降、高热不退、惊厥发作及颅高压时，或使用适当的抗生素治疗后临床症状未能缓解甚至加重者，需警惕脑积水的发生，应及时行头颅影像学检查，对于脑室轻度扩大的患者若无相应临床症状有自发缓解的可能发生，此时不推荐外科手术的干预。对于交通性脑积水，腰椎穿刺可以测量脑脊液压力，并且反复腰椎穿刺可有效减小颅内压，然而需要警惕脑疝的风险。对于合并梗阻性脑积水禁用腰椎穿刺，可采用脑室外引流、脑室-腹腔分流术及造瘘的手术方式干预。

细菌性脑膜炎后脑积水的外科治疗主要有3种方式，即脑室外引流、脑室-腹腔分流术和第三脑室底造瘘术(ETV)，现结合国内外相关报道就细菌性脑膜脑炎后脑积水的手术治疗方式及并发症，分析如下。

手术方式：患儿在全麻下予以左冠状缝前1.5 cm与中线旁3 cm交点为中心做长约3 cm的弧形切口，切开头皮全层，止血，牵开皮瓣，颅骨钻孔，骨蜡止血，电灼硬膜成孔，从硬膜孔向双侧外耳道连线方向缓慢置入5 cm，拔出导针见脑脊液流出，暂夹闭脑室端。缝合骨膜固定脑室段，游离帽状腱膜下，再用吸收线逐层缝合头皮切口。整个过程保持无菌密闭。

儿童目前外科手术干预较多采用脑室外引流，但成人报道效果欠佳。据德国研究，10例并发脑积水的脑膜炎患者9例行脑室外引流以及来自中国台湾的一项研究描述了26例患者其中7例行脑室外引流。

该术式是目前应用范围最广的外科治疗方式。手术方式：患儿在麻醉满意后，常规消毒铺巾，以冠状缝前1.0 cm与中线右侧旁2.5 cm交点为中心，做约4.0 cm的小弧形切口，切开头皮层全层，翻开皮瓣，颅骨钻孔后行侧脑室穿刺，经帽状腱膜下层沿头颈胸部作皮下隧道。腹部手术同时进行，分流管经头、颈、胸、上腹部的皮下隧道，分流管腹腔端将腹腔端放置到下腹游离腹腔内，缝合手术切口。

脑室-腹腔分流术广泛应用于交通性及梗阻性脑积水，此种手术方式适用范围广，但有一定的并发症，常见并发症包括腹腔感染(腹膜炎、阑尾炎)、颅内感染(包括脑室管膜炎)、分流管梗阻及位置异常。

目前是否应用于细菌性脑膜炎后脑积水的治疗还备受争议。手术方式：患儿采取平卧位，头高15°，麻醉满意后常规消毒铺巾，于右侧额顶部做弧形切口，切开头皮质及皮下，翻开皮瓣，推开骨膜，一般采用中线旁2～3 cm右侧冠状缝前2 cm颅骨钻孔，形成直径约1 cm的颅骨孔，十字切开硬脑膜，用脑穿针进行穿刺，进针方向与矢状面平行，以两外耳孔假想线略指向中线，进入约5 cm，见脑脊液流出后，拔出脑穿针，沿着穿刺通道置入镜鞘，取出针芯后，鞘内置入内镜进入侧脑室，经过室间孔进入第三脑室，在双侧乳头体前方漏斗隐窝后方中央最薄无血管区使用抓钳造瘘，专用双极电凝灼烧造瘘口边缘，必要时可用Fogarty球囊扩张瘘口，将瘘口扩大范围在5～8 mm，手术全程用37 ℃的9 g/L盐水进行反复冲洗，并用明胶海绵或生物蛋白胶封闭穿刺通道，缝合硬膜，逐层关颅。

ETV主要用于梗阻性脑积水，主要运用于婴幼儿细菌性脑膜炎后并发梗阻性脑积水的手术治疗，术后并发症有脑脊液漏、脑室管膜炎、一过性发热及惊厥发作，对症处理后未再发作，此外ETV术后出血、感染引起的脑膜炎和脑室炎，术后血肿、术后硬膜下积液以及下丘脑的损伤引起激素平衡紊乱而导致的短暂性或长久性尿崩症、体质量增加、性早熟，术中丘脑损伤或者术后血肿导致的偏瘫，穹窿的损伤引起记忆障碍，动眼神经的损伤引起动眼神经麻痹，或不同程度的认知功能的减低和意识障碍等也有报道。