重症肌无力长期使用激素后骨质疏松的处理

重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病，许多病人需要长期使用糖皮质激素（甲泼尼龙、泼尼松等）治疗。需要重症肌无力病友注意的是：使用糖皮质激素过程中的骨质疏松问题。

根据《2017年美国风湿病学会糖皮质激素性骨质疏松症防治指南》指出：糖皮质激素性骨质疏松症居继发性骨质疏松症的首位。在我国上海及浙江地区风湿免疫病患者中，糖皮质激素性骨质疏松症患病率达39.0%；严重影响了患者生活质量、增加了社会负担。

（一）使用糖皮质激素导致骨质的流失问题

1.短期使用糖皮质激素即有大量骨质流失：糖皮质激素对骨密度的影响与给药时间相关。一般疗程<3个月为短期使用，3-6个月为中短期使用，>6个月为长期使用。在使用糖皮质激素的最初3个月内骨密度就开始迅速下降，第6个月时达到顶峰，1年后骨质可丢失12%~20%，这一阶段称为快速期；随后骨质丢失呈现平稳而缓慢的趋势，每年约丢失3%，该阶段称为慢速期。

2.骨质丢失程度与糖皮质激素剂量和使用方法有关。总体来说糖皮质激素剂量越大，骨质流失越多；糖皮质激素性骨质疏松症最易发生在长期大剂量口服糖皮质激素人群，隔日疗法及冲击疗法不能阻止骨质丢失。即使是影响最小的糖皮质激素吸入治疗，累积高剂量也可导致患者多部位骨质丢失。

3.糖皮质激素停药后骨量会可逆性恢复，但较为缓慢。糖皮质激素对骨的影响具有可逆的特点，当停止摄入糖皮质激素后，在初始6个月内骨量恢复不明显，6个月后骨量明显恢复，骨折风险逐渐回归至基线水平，这一过程较为缓慢，当患者接受累积>1g糖皮质激素治疗时，需要停药超过15个月才能够使骨折风险回归到基线水平。

（二）重症肌无力使用药物的问题

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，主要与免疫相关。由免疫引起的神经、肌肉接头间传递功能障碍而出现的肌肉无力。目前临床上常用的溴吡斯的明、吡啶斯的明、新斯的明等是针对神经、肌肉接头间传递的药物，只能是对症处理。而对因，主要还是需要针对自身免疫治疗；目前常用的免疫制剂有激素（泼尼松、甲泼尼龙等）、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等，还有激素冲击疗法、丙种球蛋白冲击等。

由于药物的副作用等因素，目前环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等都是在使用糖皮质激素效果不佳时才选用或者联合应用。根据国际共识和中国指南，糖皮质激素还是免疫治疗一线药物的首选。所以，我们在使用糖皮质激素的时候，需要注意糖皮质激素性骨质疏松症的出现，以避免其副作用以及及早治疗。

（三）如何判断糖皮质激素性骨质疏松症

骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及(或者)发生脆性骨折等为依据，发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松，骨密度检查结果对于人群骨质疏松的早期诊断比较重要。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)》推荐，双能X线吸收检测法(DXA)测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的金标准，T值≦－2.5SD；椎体和髋部脆性骨折无需依赖骨密度即可做出骨质疏松症诊断;肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折且骨密度测量符合骨量减少(－2.5SD＜T值＜－1.0SD)亦可诊断骨质疏松症。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况，生化测量本身不能用于诊断骨质疏松，但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断，以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。

（四）糖皮质激素性骨质疏松症的治疗

1.目前抗骨质疏松药物治疗有三类：

（1）抑制骨吸收药物：（1）双膦酸盐类药物：能抑制破骨细胞功能，降低骨转换，从而促进患者骨量增加，降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。（2）降钙素：钙调节激素，主要通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失，增加骨量。临床上鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素常用。（3）雌激素:通过抑制破骨细胞来实现抗骨质疏松作用。（4）选择性雌激素受体调节剂：特异性与破骨细胞上雌激素受体结合，表现出类雌激素样活性。国内上市药物有雷洛昔芬。

（2）促进骨形成药物：甲状旁腺素：间断小剂量可促进骨形成，而持续给药则可引起破骨加快，导致骨质丢失。临床上使用的是特立帕肽。

（3）其他药物：钙剂、维生素D类似物、维生素K、中成药等。

2.长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友出现骨质疏松后建议

对于长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友，我的建议是：视病情变化调整糖皮质激素的药物剂量，减量需要根据患者病情改善情况应个体化。如使用泼尼松，一般情况下逐渐减少其用量，每2-4周减5-10mg，至20mg左右后每4-8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为避免部分MG患者糖皮质激素减量过程中和糖皮质激素维持阶段病情波动（加重）、尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素副作用，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。另外，在使用激素过程中，需要口服钙剂譬如钙尔奇等补充钙质。

对于长期使用糖皮质激素、已经出现骨质疏松的重症肌无力病友，我建议：接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D；服用骨化三醇（维生素D类似物）的剂量通常为0.25～0.5ug/d、阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0ug/d。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，建议定期监测患者血清钙及24小时尿钙浓度，避免高钙血症或高尿钙；建议定期监测患者血清血清25羟维生素D（250HD）和甲状旁腺素（PTH）水平，指导调整普通维生素D的补充剂量。对于症状严重者，可在钙剂和维生素D作为基础治疗的同时，加用口服双膦酸盐来进行治疗。

对于长期使用糖皮质激素、出现由于骨质疏松导致的骨折病友，我建议找骨科医生进行专科诊治。

3.中医对骨质疏松的治疗方案

中医对骨质疏松的认识，辨证分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证，可以根据中医辨证来使用相应治法和中药方剂。本人认为肾精亏虚是骨质疏松发生的基本病机，中医理论也有肾藏精，肾主骨理论，中药方面可以加用一些补肾填精的药物，如杜仲、锁阳、肉苁蓉、淫羊藿等，对骨质疏松的有一定的疗效。

以上只是个人的经验与建议，大家也可以进行讨论与交流。