DBS手术促醒病例分享

作者：党圆圆 昏迷与脑病调控中心

本文为陆军总医院附属八一脑科医院昏迷与脑病调控中心一例真实的促醒案例，体现了我们医院对昏迷病人的规范化的临床诊治流程，该患者治疗后意识水平有明显恢复，作为医生我们获得了很大的成就感。

患者王某，男性，34岁，职业是一名基层医生，既往有高血压病史，工作辛苦却并未认真控制血压，由此成为脑血管意外的高风险人群。2017年7月1日王某突发意识不清，家人立即送往当地医院诊治，经CT诊断“脑干出血”，予气管切开呼吸支持及药物治疗，患者生命体征逐渐平稳。1个月后他在当地医院行“高压氧”治疗10次。发病后3个月患者左手出现轻微遵嘱运动，但随后因高热等原因，意识水平再次下降。何江弘主任到当地医院会诊时发现，该患者虽然脑干损伤严重，但有疑似MCS（即存在微弱的意识）表现，且脑萎缩程度较轻，积极的神经刺激治疗仍有较大机会获得意识恢复，遂于发病4月余收入我院进一步评估。

入院查体：体温39.3℃，呼吸22次/分，血压145/105mmHg，脉搏110次/分。留置气管切开套管、胃管及尿管。自主睁眼，眼球上下浮动，无视物追踪，颈部软，四肢疼痛刺激略屈曲，双侧巴氏征未引出。

发病早期头颅CT

入院后我们做了意识水平的评估。其中包括临床评分，功能磁共振，经颅磁刺激脑电图（TMS-EEG）等特色检查。

评估结果提示患者为微意识状态，将患者功能磁共振检查结果与其病因、年龄、发病时间等因素，通过机器学习方法预测，其自然清醒概率仅为33%。

考虑到患者病史中有微意识状态表现，目前长时间意识水平无恢复，结合上述检查结果，拟行神经调控治疗。患者双侧丘脑保存良好，脑萎缩尚不严重，最终决定选择双侧脑深部电刺激电极植入术这种微创的神经调控方式。

术前通过先进的核团配准方法确认手术靶点坐标。

术后复查头颅MR，脑深部电刺激植入位置精准，与术前计划完全一致。

术后1周开始试开机，根据临床表现，脑电图功率谱地形图分析及近红外光谱分析等方法评估最佳刺激参数。患者开机后1周对外界刺激反应明显活跃，随后相继出现眼球追踪运动、看到食物主动张口，手的遵嘱活动等意识水平重大进步。

复查经颅磁刺激脑电图（TMS-EEG）提示患者脑深部电刺激治疗前后1个多月的时间里意识水平明显改善。

患者出院时已可以模仿做出很多手势，与家人实现部分交流。现已回当地医院继续康复治疗。

这个案例提示我们应充分重视神经调控手术的术前意识水平评估，手术方式选择及术后程控，经挑选适合的患者确实能够通过手术治疗获益。

何江弘主任点评：

对昏迷患者的意识水平的准确评估，是指定最佳治疗方案的关键因素。该患者在当地经过较长时间的治疗，基本判断恢复无望。经过有丰富临床经验的专家会诊后，意识水平诊断上有了不同的认识，转入陆军总医院后经过一系列精准的诊断手段，证实患者意识水平适合进行积极治疗。病人的临床转归非常良好，再次证明病情判断的重要性。

最后，当患者在就诊机构没有进一步治疗手段后，建议在有经验的中心进行咨询，避免误判病情，导致错误放弃治疗的悲剧。