双相障碍的科学治疗，你知道多少？

笔者的临床特色和研究方向之一是双相障碍的干预治疗。在临床上感觉到双相障碍存在两个难点，一是识别，尤其是早期识别或者青少年期的识别，另一方面就是干预和治疗，这也是广大患者朋友期盼医生能够提供帮助，答疑解惑的地方，我愿意就这两个问题逐一解答，今天首先介绍一下双相障碍的科学治疗决策。

双相障碍的治疗是有章可循的，不是随意使用心境稳定剂或者抗抑郁药物的，临床指南和治疗路径药物要求双相不同分型治疗方案是不一样的

1）双相I型的治疗，双相I型就是指在发病过程中至少有一次躁狂发作，现在或过去伴有重性抑郁发作，考虑此型诊断，躁狂发作持续时间在1周或以上，如果不到一周，但病情严重，人际关系和社会功能受损、自知力缺如、伴有行为冲动和破坏、伴有精神病性症状如妄想时，也归属为躁狂发作。双相I型可以表现为目前躁狂发作、目前抑郁发作两种常见形式。双相I型不论目前是躁狂发作还是抑郁发作，必须首先使用心境稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸盐、喹硫平控释片，如果是单纯的躁狂发作或者目前躁狂发作，还可以使用二代抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齐拉西酮和鲁拉西酮，可以考虑但用传统心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸盐），或者合并任何一种二代抗精神病药物，有的专家也愿意单一使用二代抗精神病药物尤其是奥氮平，也是有证据支持的，至于选哪一种心境稳定剂或者二代抗精神病药物，取决于患者的病情特点和个人选择。

2）双相II型的治疗，双相II型是指既往有过至少一次轻躁狂发作，目前或过去有重性抑郁发作，考虑此型诊断。很多基层医生由于识别此型不充分，可能按照抑郁症治疗，仅仅给予抗抑郁剂治疗，很容易转躁。双相II型按照指南，也是首先使用心境稳定剂，但和I型有不同，建议优先选择拉莫三嗪和鲁拉西酮以及喹硫平控释片治疗，效果不佳，才考虑合并使用转躁低的抗抑郁剂如安菲他酮缓释片等，对于难以缓解的患者可以合并二代抗精神病药物促进治疗效果。

3）双相障碍伴有混合发作特征，此类患者分为两种亚型，以躁狂发作为主要表现，以及以抑郁发作为主要表现两种，无论是何种亚型，治疗方案等同于双相I型治疗策略。但双相混合特征的患者治疗效果不如单纯的双相I型。

4）反复发作和难治性的双相障碍，对于病程迁延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病药物治疗之外，也可以考虑电休克治疗；对于急性期严重躁狂发作者，也优先考虑电休克治疗，快速控制躁狂兴奋症状；对于双相抑郁症状病程长，难以缓解的患者，可以在充分使用心境稳定剂基础上，增大抗抑郁剂使用剂量，甚至可以考虑使用SNRI类抗抑郁剂或者电休克治疗，改善动力不足、心境低落焦虑症状，防止自杀行为发生。有的医生不同意使用剂量较大的抗抑郁剂，害怕转躁，甚至认为不符合治疗指南，笔者认为，指南应该首先遵循，但因循守旧，机械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我们在治疗过程中应该适时评估观察，细致果断是可以避免躁狂发作，可以在萌芽期就控制躁狂的进一步发生。

5）双相障碍共病其他精神疾病，常见共病形式是焦虑障碍和强迫症，临床比较常见共病强迫症，很多医生感到头疼，不知怎么治疗，患者因得不到有效的抗强迫治疗，也很痛苦，其实治疗思路等同于难治性的双相，如使用丙戊酸钠足量（1500-2000毫克/天）的基础上，可以使用比较高剂量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔细观察转躁迹象，随时调整药物分配。

以上治疗建议只是个人经验，基本遵循了双相障碍的治疗指南和国际最新的循证证据，有不妥之处还望医生朋友批评，毕竟我们的目的只有一个：一切为了患者！（待续文章：双相不同分型的识别）

本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。