如何提高室性心律失常射频消融成功率

近几年来，电生理事业发展迅速，这得益于房性和室性心律失常的技术不断进步，回顾这次宜昌室性心律失常全国巡讲，感触颇多，愿与各位通道分享。

室性心律失常特别是室性早博的发病率非常高，本次宜昌会议，主办方宜昌市中心医院一共准备三十例室性病例，实际完成了二十七例室性早搏和室性心动过速的射频消融，均是高效安全完成，足见国内射频消融高手如云，技术高超，室性心律失常的地位也是值得大家关注的热点。最为常见的室性心律失常部位是右心室流出道，消融和标测的方法逐渐倾向于成熟和统一，就是优先肺动脉瓣上标测和消融，如果没有理想靶点再到辦下标测和消融，部分病人与起源于主动脉窦的重叠，需要穿刺动脉到主动脉瓣上和辦下标测，极少数可能起源于冠状窦远端的分支系统，标测更为复杂，消融能量和手段需要注意细节。

现在争议的热点是到底有多少病人的心电图表现为右心室流出道而是在肺动脉瓣上解决问题的？

其实这个问题，关键在于术中的策略，如果你优先在瓣上标测和消融，绝大多数都可以在瓣上解决，但如果相反，总是从辦下先标测，则瓣上的比例就会大大减少。道理很简单，右心室流出道的心室肌很薄，无论瓣上还是辦下其实是一层薄纸之隔，从上还是从小都是可以解决的，问题是部分病人的起源点位置不在瓣环附近而是在肺动脉瓣上比较高的位置，对于这部分病人来讲，才是真正意义的肺动脉起源，对于这一点，大家要有清晰的认识，不能人云亦云。三尖瓣环起源的室性心律失常也不少见，导管操作难度大，关键要操作导管到达三尖瓣环心室测的狭小的囊袋样底部是一种挑战，常常需要可调弯鞘和大头导管塑形，不同的部位需要不同的塑形来解决，起源于心中静脉的也并不罕见，跟这个部位的旁道类似，需要冷盐水导管解决。起源于右心室心尖部的比较少见，这个部位的操作要温柔细心，容易心室穿孔。希氏束旁的室早比较常见，成功率相对低且出现传导阻滞的并发症发生率高，广东省人民医院詹贤章主任在这方面经验老道，采用起搏的方法鉴别起源位置离希氏束的距离，大于10毫安的能量起搏才夺获希氏束的比较安全，部分病人可以到右冠窦和无冠窦去标测和消融，因为这些地方与希氏束也是一墙之隔。分支起源的室速是大家关注的热点，龙德勇教授提出仔细标测构建分支系统，并在分支的中段进行消融，把握比较大，而詹贤章教授更喜欢标测碎裂的分支电位，对此区域精准标测消融成功率非常高，复发率低，这些思路值得大家借鉴和学习。分支系统起源的室早多半是局灶起源，标测到最早的分支电位，且满足早博时的PV间期等于窦性的PV间期，是成功的关键，在标测和消融分支系统起源的室性心律失常时，建议放置好希氏束导管，看清楚H和V之间的关系很重要，另外左前分支近端起源的室早其插入点可能离右冠窦比较近，上海市第一人民医院的陈松文教授结合文献和实际病例给我们很好的上了一课，这叫山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村，另辟蹊径可以事半功倍，束支折返性室速并不少见，诊断需要掌握电生理标准，但主要是要想到这种可能性，再放置好希氏束导管，认真做好电生理鉴别，消融右束支安全可靠。起源于主动脉窦的室早室速，其体表心电图在不同部位具有一定的特征，需要认真体会和反复积累，操作需要小心，认真建模必要时大头导管冒烟，尽量避免并发症的发生，局部细小电位的识别也非常重要，桑才华教授提醒大家关注这些电位的重要性，特别是左冠窦部位的更为常见，要把大头电极的图形放大来看。左心室顶部SUMIT的消融，常常需要内外夹攻，操作有一定的难度，需要在实践中多积累和琢磨。乳头肌部位以及调节束的室性心律失常比较常见，成功率低复发率高，采用心腔内超声建模指导可以明显提高成功率，这方面安贞医院团队在该领域积累了丰富经验。短暂的一天多时间，跟大家交流感情，也交流学术，收获颇多，虽然航班延误，但正好有空闲跟大家一起分享，希望能给大家带来一些启发。