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发表者:陈伯钧 人已读
预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。
简介
预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。
症状
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至忽然死亡。心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
病因
是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道(简称旁路)存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性和后天性心脏病,如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。电生理研究证明,旁路的传导速度快,心房冲动部分经旁路快速下传,提前到达旁路的心室端,激动邻近心肌,从而造成心室提前激动和改变心室肌正常兴奋顺序,其结果是心电图上QRS波群畸形,起始部分有预激波(δ波)。心房冲动的其余部分可沿正常途径下传,与旁路引起的心室激动合并形成心室融合波。心室融合波的形态由正常与旁路的不应期长短决定。正常通路不应期长,或冲动大部沿旁路传导,则QRS畸形明显;旁路不应期长,则心室融合波接近正常。
预激综合征患者房室间存在两条传导通路,容易发生折返和折返性心动过速。心动过速发作时大多经旁路逆传而沿正常通道下传,因而心动过速的QRS波群形态正常;偶见冲动经旁路下传而沿正常通道逆传、造成心动过速时QRS波群呈预激状。预激患者也可有房颤或房扑发作,这种发作大多由冲动逆传、在心房易损期抵达心房所致。房扑和房颤时,冲动在交接处组织内的隐匿传导,促使冲动大部或全部经旁路传至心室。心室率极快、QRS波群畸形的房扑或房颤,有时可发展为室颤。 旁路的单向阻滞(大多为下传阻滞)可使心电图无预激表现,但有室上性心动过速反复发作;电生理研究可证实旁路参与心动过速的折返。旁路的Ⅱ度传导阻滞可导致心电图上预激表现间歇出现。 已知的旁路有下列几种,同一患者可有多种旁路:①房室旁道(Kent束)。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁,连接心房肌和心室肌;②房结旁道(James通路)。为心房与房室结下部或房室束的通道,可能为后结间束部分纤维所形成;③结室、束室连接(Mahaim纤维)。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。三者中以房室旁道最常见。
临床诊断
单纯预激并无症状
并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似
不同旁路从解剖、心电图与希司束图表现
。并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
心电向量图诊断
除心电图特征外,心电向量图可作为诊断依据,其特征是各个面上QRS环起始部分运行缓慢成一直线,持续可达0.08秒,以后突然转向并以正常速度继续运行。QRS环运行时间可超过0.12秒。希司束电图和体表或心外膜标测(mapping)有助于鉴别各型预激和进行旁路的定位,在确诊旁道是否参与心动过速折返环方面起重要作用。心电图上预激图形应与束支传导阻滞,心室肥大或心肌梗塞鉴别,PR间期缩短和预激波的存在可确诊为预激。加速的心室自主心律与窦性心律呈干扰性房室分离时(尤其当心室率与窦性的心率相似时),可有短阵PR间期缩短、QRS波群宽大畸形的心电图表现,酷似间歇性预激;但长记录常可显示PR间期不固定和房室分离,不难与预激鉴别。 预激并发室上性心动过速时,QRS波群常不增宽,但发作中止后除隐匿性预激外均有特征性心电图改变,预激并发房颤或房扑时,QRS波群常增宽,应与室性心动过速相鉴别。
治疗
预激综合症
预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时,治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时,如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导,可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导,维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导,都可能使心室率明显增快,甚至发展成室颤,因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁,宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者,有定位后用电、射频、激光或冷冻法消融,或手术切断旁路,预防发作的适应证。
若心电图示QRS波正常,P-R间期规则,心率约200次/分,应考虑为反复性心动过速,其治疗与一般室上性心动过速相同,可选用异搏定、心律平,ATP或洋地黄等,若QRS波群异常而R-R间期显著不规则,则应疑及预激合并房颤,则应选用心律平,普鲁卡因酰胺,或奎尼丁和心得安合用,而禁用异搏定,洋地黄和ATP,因后三者可缩短旁道不应期而加速旁路传导,甚至发生室颤。
对于经常发作室上速,症状明显者,宜行电生理检查明确旁道部位后用电消融术,射频消融术,或外科手术治疗。
保健
理论分析
预激综合症
所谓“预激综合症” 有一种快速的心律失常,就是在发病时心跳得特别快,频率可达180~200次/分左右,多见于青壮年,突然发病,突然消失。每次发病短则几分钟,长则数小时、数天。病人除感觉心跳慢不下来外,还有胸闷、胸痛、头昏、甚至晕厥,此病只要诊断明确,控制较容易,但极难治根,常常有反复发作史,心电图上发作时诊断“阵发性室上性心动过速”,不发作时诊断“预激综合症”。 所谓“预激综合症”这是心电图上的诊断术语,从上面知道,心肌收缩是受窦房结电信号控制的,也知道了,信号之间的传导通路,正常情况下是唯一的,叫房室结。预激综合症病人在心房与心室之间,除房室结外,又多了一条或几条通路,叫做附加传导束,当窦房结的起搏信号通过房室结激动心室后,又从另一条多出来的通道逆向传回去。而传回去的电信号没有消失,当心房、心室收缩完毕后此信号又转至心房通过房室结,使心室再次收缩,重复循环,就象驴子磨豆腐,磨子里没黄豆时,主人不叫它停,它一直还在围着磨坊转。
防治策略
预激综合症
这种心动过速发作的基础是多了一条路,这条路是天生的,胚胎时就存在的,正常心脏在中间有一个纤维环把心脏分为上下两部分,上面叫心房,下面叫心室,纤维环是不导电的,中间仅有唯一的通道连接心房、心室,于此传导电信号,预激症患者在胚胎时房室纤维环发育不全留下的裂歇,其中嵌有正常心房或心室肌纤维,它们可以传导电流。所以治疗此病的原则是用药物阻断或阻滞附加通路的传导,抑制心动过速,恢复窦性心律,事实上阻滞起授于信号在附加通路上的传导并不难,问题在于,既然这一通路客观存在,则一但停药就极容易复发,所以许多心血管医师主张在发病前就预防用药,但药物毕竟对身体有副作用,长期服药显然对身体不利,于是最近发明了用导管从人体表面向管中插至心脏的附加传导束处,然后用高频电流烧灼,以阻断传导束,达到根治目的,也可以直接经手术切断传导束,以求根治。但有一点需要说明,并否所有的心动过速都是预激综合症。心动过速的发生可有多种原因,多种类型,预激综合症只是其中的一种类型,况且,不同类型的心动过速,其用药原则是完全不同的,有的甚至是相反的,所以分清心动过速的类型是安全、有效治疗的前提。
如果不借助心电图是非常困难的,由于类型不同,后果也就大不一样,有的跳个几天都没危险,有的却几分钟就要命,必须争分夺秒地抢救,所以当发生心动过速时,需要立即做心电图检查。在心电图上,医生可以确定是什么样的心动过速,是由心脏哪个部分发生的心动过速,危险程度怎么样,从而达到有效的对症治疗,对症处理。[1]
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发表于:2012-02-25